Seguimento de longo prazo do estudo ISCHEMIA: muda alguma coisa?

Em pacientes com doença arterial coronária crônica e isquemia moderada, uma estratégia invasiva inicial não reduziu eventos cardiovasculares maiores em comparação com o tratamento clínico otimizado e uma abordagem mais conservadora. Este foi o principal resultado do estudo ISCHEMIA, publicado em 2020, e que acompanhou os pacientes por 3,2 anos (mediana). No entanto, havia sinais de que o número absoluto de morte cardiovascular e infarto do miocárdio eram menores no grupo intervenção e que, dependendo de como o infarto do miocárdio é levado em conta (sobretudo infarto pós-procedimento), os resultados poderiam ser diferentes a favor deste grupo. E se estendermos um pouco mais o tempo de seguimento, será mesmo que esses pacientes submetidos a revascularização miocárdica não se beneficiariam no estudo ISCHEMIA a longo prazo?A resposta é: não!Esses foram os resultados do estudo ISCHEMIA-EXTEND, apresentado no congresso da AHA 2022, e publicado simultaneamente na revista Circulation¹. Os pacientes da coorte original do estudo foram acompanhados por um período maior, mas com foco apenas no desfecho de morte.O acompanhamento dos pacientes se estendeu por até 7 anos, com uma mediana de 5,7 anos. Neste período, foram registradas 557 mortes, sendo 268 apenas na fase ampliada do estudo. As taxas de mortalidade cumulativa em 7 anos foram idênticas nos dois grupos: 13,4% no grupo conservador e 12,7% no grupo intervenção (HR 1,00; IC 95% 0,85 - 1,18).Embora alinhados com os resultados negativos originais do estudo, houve surpresas.Quando observados apenas os óbitos por causas cardiovasculares, surpreendentemente, as curvas de eventos começaram a se separar 2 anos após a randomização, e em 7 anos atingiram uma taxa de 8,6% no grupo conservador, e 6,4% no grupo invasivo (HR 0,78; IC 95%: 0,63-0,96).Por outro lado, as taxas de mortalidade não-cardiovascular começaram a divergir aos 3 anos, com taxas de 5,5% no grupo invasivo e 4,4% no grupo conservador em 7 anos (HR 1,44; IC 95% 1,08-1,91). Não houve interação entre a estratégia inicial adotada, os subgrupos pré-especificados, e as causas de morte.Resumindo os principais achados:

• Mortalidade por todas as causas: 12,7% no grupo invasivo vs. 13,4% no grupo tratamento clínico (p = 0,74)
• Mortalidade cardiovascular: 6,4% no grupo invasivo vs. 8,6% no grupo de terapia médica (p = 0,008)
• Mortalidade não cardiovascular: 4,4% no grupo invasivo vs. 5,6% no grupo de terapia médica (p = 0,016)

O que nos leva ao seguinte contraste: há uma probabilidade de 82% de que a estratégia invasiva seja superior em pelo menos 1 ponto percentual absoluto em termos de mortalidade cardiovascular; e uma probabilidade de 85% de que apenas o tratamento clínico inicial seja superior em pelo menos 1 ponto percentual absoluto para o desfecho de mortalidade não-cardiovascular. E agora?Em síntese, no estudo ISCHEMIA a longo prazo, o que se observou foi uma menor mortalidade cardiovascular com a estratégia invasiva, mas esse benefício foi compensado por maior número de mortes não-cardiovasculares, resultando em taxas de mortalidade geral semelhantes entre os grupos. Na discussão dos resultados, os autores afirmam que essas diferenças nas taxas de morte foram inesperadas e permanecem inexplicadas, mas o resultado geral do estudo não muda.Como limitação do estudo, lembramos que as mortes não foram adjudicadas centralmente, e pode haver algum viés na classificação destas.Na prática, esses achados reforçam o conjunto de evidências que apontam que a revascularização miocárdica não é superior à estratégia inicial de se manter tratamento clínico otimizado, mas pode ajudar os médicos na tomada de decisão compartilhada sobre quando avaliarem a anatomia coronária em pacientes selecionados com doença arterial coronariana crônica e isquemia moderada. Agora vamos aguardar resultados do ISCHEMIA longo prazo com 10 anos de seguimento, a fim de esclarecer melhor essas dúvidas.Referência1- Hochman JS, Anthopolos R, Reynolds HR, Bangalore S, Xu Y, O'Brien SM, Mavromichalis S, Chang M, Contreras A, Rosenberg Y, Kirby R, Bhargava B, Senior R, Banfield A, Goodman SG, Lopes RD, Pracon R, López-Sendón J, Maggioni AP, Newman JD, Berger JS, Sidhu MS, White HD, Troxel AB, Harrington RA, Boden WE, Stone GW, Mark DB, Spertus JA, Maron DJ; ISCHEMIA-EXTEND Research Group. Survival After Invasive or Conservative Management of Stable Coronary Disease. Circulation. 2022 Nov 6. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062714. Epub ahead of print. https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062714?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed