Investigação ambulatorial de dor torácica: a angiotomografia irá se tornar o principal exame complementar?

• A investigação de dor torácica no ambulatório faz parte do cotidiano do cardiologista. Apenas no Estados Unidos, 4 milhões de testes não invasivos são realizadosa anualmente com este intuito.

- 2 grandes estudos recentes avaliaram a melhor forma de se realizar a investigação destes pacientes ambulatoriais: o europeu SCOT-HEART e o norte-americano PROMISE. Ambos avaliaram o papel da angiotomografia de coronárias neste contexto. São os dois maiores trabalhos existentes na literatura avaliando diferentes métodos de imagem na avaliação de pacientes com dor torácica estável tendo como endpoint desfechos clínicos (morte, IAM, etc).

- Os estudos citados utilizaram angiotcs com 64 canais.

- O estudo SCOT-HEART randomizou 4.146 pctes com dor torácica estável os quais foram divididos em 2 grupos: um que era submetido à investigação tradicional (geralmente teste ergométrico - feito em 85% dos casos) e outro que fazia a investigação usual ASSOCIADA à angiotc de coronárias. Em resumo, chegou-se de forma mais precisa a um diagnóstico definitivo de DAC no grupo da angiotc além de ter havido uma tendência a diminuição de IAM ao longo do acompanhamento de 20 meses.

- O estudo PROMISE avaliou 10.003 pctes dividindo-os em 2 grupos: um que ia para a investigação usual (teste ergométrico OU cintilograifa miocárdica OU eco stress) e outro grupo que ia para a angiotc de coronárias. No primeiro grupo o método mais usado foi a cintilografia miocárdica (68% dos casos). O endpoint primário que era um desfecho composto (IAM, internações por SCA, morte, etc) foi igual nos 2 grupos. Mais pacientes no grupo da angiotc foram submetidos a cate do que no grupo de investigação usual (12,2% x 8,1%) mas a proporção de cateterismos sem lesões obstrutivas foi inferior no grupo da angiotc (6,2% x 3,2%).

- Em ambos os estudos, a probabilidade pré-teste para DAC dos pctes ficava ao redor de 50%. Ou seja, os pctes eram majoritariamente considerados como de intermediária probabilidade pré-teste.

- Mas esta estratégia de mandar o pcte para a angiotc de rotina vai expor o mesmo a um maior nível de radiação, não? Depende. No PROMISE, por exemplo, ao se comparar o grupo da angiotc com o subgrupo de pctes submetidos a cintilograifa miocárdica, a dose de radiação total durante os primeiros 90 dias do estudo foi inferior com a angiotc (12 mSv x 14,1 mSv0.

- Em ambos os estudos, o risco de morte + IAM não-fatal foi baixo, pouco acima de 1% ano ano.

RESUMO DA ÓPERA

- Estudo SCOT-HEART - basicamente comparou esteira x esteira + angiotc em pctes de intermediária probabilidade pré-teste para DAC. A segunda estratégia firmou o diagnóstico de DAC (ou o excluiu) de forma mais precisa e houve uma tendência a diminuir a incidência de IAM

- Estudo PROMISE - basicamente comparou cintilografia miocárdica x angiotc em pctes de intermediária probabilidade pré-teste para DAC. As duas alternativas foram similares.

OPINIÃO

- A avaliação de pctes com risco intermediário de DAC realmente ainda é alvo de discussão. O uso da angiotc neste cenário tem a vantagem de afastar com clareza DAC em uma boa quantidade casos. Estes pctes então poderiam ter, por exemplo, o aas suspenso e a dose de estatina corrigida para uma estratégia de prevenção primária e não de prevenção secundária. Além disso, diminui-se o número de cateterismos "brancos", ou seja, sem lesões. Por outro lado, pode-se encontrar lesões de 50% pela angiotc em que o cardiologista fica sem saber se per si justificam a sintomatologia do pcte ou se podem ser apenas um incidentaloma. Nestes casos a associação com um teste não-invasivo para isquemia pode ajudar.

- O estudo PLATAFORM mostrou que é possíel usarmos na prática a FFR (fractional flow reserve) em exames de angiotc de coronária. Este parece ser o melhor dos dois mundos onde, com pequena dose de radiação, estuda-se ao mesmo tempo a anatomia coronariana e o aspecto funcional das lesões coronarianas. Tal exame ainda não está disponível na prática clínica mas pode muito bem virar o método de escolha em um futuro próximo para se avaliar pctes com probabilidade intermediária para coronariopatia.