Intervención en la miocardiopatía hipertrófica: Es mejor cirugía o hemodinámica?

La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una enfermedad genética autosómica dominante y una causa importante de insuficiencia cardíaca y muerte súbita en pacientes jóvenes. En pacientes con la forma obstructiva, con engrosamiento septal asimétrico (> 16 mm), gradiente del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) aumentado > 50 mmHg, y síntomas limitantes a pesar de la terapia optimizada, una opción a considerarse es el tratamiento quirúrgico. Recordemos el tratamiento general de la miocardiopatía hipertrófica (imagen de nuestro libro Mapas Mentales para la Prueba de Título de Cardiología):

Existen dos técnicas que básicamente tienen como objetivo reducir el gradiente obstructivo en el TSVI y la consecuente reducción de los síntomas:

1. Miectomía, que consiste en la extirpación quirúrgica de parte del tabique interventricular basal mediante cirugía a corazón abierto y con circulación extracorpórea.
2. Ablación septal con alcohol (ASA), que consiste en inducir un infarto del miocardio septal mediante la infusión de una solución alcohólica en las ramas septales de la arteria coronaria izquierda. En esta técnica, el infarto «iatrogénico» conduce inicialmente a una reducción de la fuerza hidrodinámica en el TSVI y posteriormente (2-3 meses) a un adelgazamiento y fibrosis del septum, con reducción del gradiente.

La elección entre miectomía y ASA involucra varios factores: edad, grosor septal, comorbilidades y anatomía de las ramas septales de la arteria coronaria izquierda. Habitualmente, en pacientes jóvenes, con bajo riesgo quirúrgico y septos > 25 mm, la elección es la miectomía. En pacientes ancianos con comorbilidades, alto riesgo quirúrgico y anatomía favorable, el ASA tiene predilección.La comparación con respecto a los beneficios a largo plazo de ambas técnicas es todavía un tema de debate, la mayoría de los estudios tienen una “N” pequeña y un poder estadístico limitado para obtener conclusiones adicionales más allá de la generación de hipótesis. Para tratar de aclarar esta cuestión, se publicó en el JACC un importante estudio con seguimiento a largo plazo de estos pacientes. Aquí destaco los puntos más importantes:

1. Estudio de cohorte retrospectivo de 3.859 pacientes evaluados en centros de EE. UU. y China con equipos quirúrgicos experimentados (> 300 miectomías, > 150 ASA). Con un seguimiento medio de 6,4 años se evaluaron 3.274 casos de miectomía y 585 casos de ASA.
2. La mortalidad operatoria (< 30 días) fue del 0,3% en el grupo de miectomía y del 0,7% en el grupo ASA, lo que demuestra la seguridad de los procedimientos cuando se realizan en centros con experiencia.
3. Los pacientes sometidos a ASA son generalmente de mayor edad y con más comorbilidades (hipertensión, diabetes tipo 2, enfermedad renal crónica, enfermedad de las arterias coronarias).
4. La ablación septal alcohólica tuvo mayor mortalidad por todas las causas a largo plazo (26 % frente a 8 %), especialmente a partir del tercer año, y esta tendencia se mantuvo incluso después de ajustar por edad y comorbilidades (HR: 1,68; IC 95 %: 1,29-2,19; P < 0,001).

Entonces, ¿podemos concluir que la miectomía es superior a la ablación septal alcohólica? ¡No precisamente así! Vamos con calma. En primer lugar, es un estudio observacional y retrospectivo. Este diseño suele acarrear sesgos de selección y no es el método adecuado para comparar dos técnicas intervencionistas (entonces tendría que ser un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado). En segundo lugar, otras variables no enumeradas en la tabla anterior pueden haber influido en el resultado, como el implante de un CDI (esto no ha sido evaluado), el cáncer y las enfermedades sistémicas más comunes en los ancianos. De todas maneras, es un estudio robusto, que aporta datos importantes que nos ayudan en la tomada de decisión compartida con el paciente sobre qué camino seguir.Referencia:Cui et al. Journal of the American College of Cardiology, Volume 79, Issue 17, 3 May 2022, Pages 1656-1659[avatar user="Lenny Giese" size="thumbnail" align="center" link="file"]Lenny Giese - Cardiología Clínica (UNICAMP)[/avatar]