Inibidores da PCSK9 são seguros? Novo estudo sobre o assunto.

Recentemente uma nova classe de hipolipemiantes, os inibidores da PCSK-9 (proprotein covertase subtilisin-kexin type 9), enzima responsável por degradar receptores de LDL-C hepáticos (e com isso aumentando níveis de LDL-C por redução da retirada da circulação), tem chamado atenção no que concerne à prevenção de eventos ateroscleróticos. Levando a reduções de LDL-C da ordem de 60 %, mesmo em pacientes já utilizando doses máximas de estatinas, estes medicamentos também se mostraram úteis na prevenção de desfechos cardiovasculares importantes, como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC).

Em um estudo recentemente publicado no periódico European Heart Journal, Guedeney e cols. fizeram uma meta-análise de 39 estudos clínicos randomizados com os dois inibidores de PCSK-9 disponíveis comercialmente (alirocumab e evolocumab), envolvendo um total de cerca de 66 mil pacientes com tempo médio de seguimento de 2,3 anos. Os dados mostraram que os inibidores de PCSK-9 reduziram de maneira significativa infarto de miocárdio em 20%, AVC isquêmico em 22 % e necessidade de revascularização coronária em 17 %. Não houve redução significativa de mortalidade com o uso dos inibidores de PCSK-9. Além disso, os inibidores de PCSK-9 não se associaram a qualquer aumento no risco de lesão hepática, disfunção cognitiva, AVC hemorrágico, surgimento de diabetes ou rabdomiólise.

Como esses dados devem ser interpretados e como eles influenciam nossa prática clínica? Primeiramente, eles confirmam o que já se sabia baseado nos resultados dos estudos individuais, mostrando que a redução de LDL-C com essa classe de medicamentos leva à redução importante de morbidade cardiovascular, ainda que muitos pacientes incluídos nos estudos já estivessem em uso de dose alta de estatina e portanto, sendo tratados com aquilo que se considera “ideal”. Em segundo lugar, eles nos tranquilizam ao saber que, mesmo alcançando níveis de LDL-C muito abaixo do que se vê com estatinas (em torno de 52 mg/dL no resultado combinado dos estudos), não houve aumento de eventos adversos como diabetes e déficit cognitivo, entre outros. A ausência de redução de mortalidade provavelmente se explica pela mera questão do curto tempo de tratamento. Em virtude de o seguimento médio ter sido de menos de 2 anos e meio, não é de se esperar uma redução significativa de morte, uma vez que tratamentos hipolipemiantes levam tempo para surtir efeito, com várias subanálises de estudos prévios mostrando que o benefício clínico leva pelo menos um ano para aparecer.

No futuro, novos estudos com essa mesma classe de medicamentos, se expuserem os pacientes a um tempo mais prolongado de tratamento (ao redor de 4 a 5 anos), possivelmente podem dar uma resposta a essa questão. Além disso, podem esclarecer se a segurança vista com esses medicamentos no médio prazo será confirmada no longo prazo.

Portando, em pacientes de muito alto risco, como aqueles com histórico de infarto, AVC ou doença vascular periférica, os inibidores de PCSK-9 devem ser considerados como terapia redutora de lípides, sobretudo naqueles intolerantes à estatina ou que não conseguem atingir a meta de LDL-C (70 mg/dL de acordo com as últimas diretrizes internacionais) somente com o uso de estatinas.