Índice tornozelo-braço – como medir e qual sua utilidade?

Texto enviado pelo Dr Eduardo Sansolo - especialista em cirurgia vascular pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

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O índice tornozelo-braquial é um exame complementar não invasivo auxiliar no diagnóstico da doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) dos membros inferiores. Foi descrito originalmente por Winsor em 1950.

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Este índice é calculado pela razão da pressão sistólica da artéria braquial direita ou esquerda (o maior valor) com a pressão sistólica das artérias maleolares tibial anterior ou tibial posterior (o maior valor).Possui algumas vantagens como: baixo custo, realizável por médicos não especialistas treinados adequadamente, necessita somente de um esfigmomanômetro e sonar Doppler ou estetoscópio.

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Além de sua utilidade na avaliação da DAOP, também serve como indicador de doença aterosclerótica em outros territórios e como marcardor prognóstico para eventos cardiovasculares. Vários estudos já demonstraram que pacientes com índice tornozelo-braquial <0.9 possuem mortalidade 3-6 vezes maior em 5 anos comparados com controles.

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Fatores que influenciam o ITB

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           A diferença entre as pressões arteriais sistólica e diastólica aumenta conforme se desloca distalmente na árvore arterial ( elevação da PAS e redução da PAD). Como consequência deste fenômeno físico, indivíduos de estatura elevada tendem a apresentar ITB’s maiores que indívíduos mais baixos. Uma vez que se trata de uma razão, fatores que afetam a hemodinâmica geral não costumam alterar o ITB, tais como a hemodiálise e a frequência cardíaca.

           Pacientes portadores de diabetes ou insuficiência renal crônica apresentam grande prevalência de calcificação na camada média das artérias da perna o que impede o colabamento com insuflação do manguito pressórico e eleva falsamente o ITB. Neste caso, o índice deve ser calculado pela artéria do hálux, a qual costuma ser preservada do cálcio.

 O ITB na prática clínica

Este índice é calculado bilateralmente através da seguinte razão:

ITB Direito : Maior PAS do tornozelo direito

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                    _________________________Maior PAS braquialITB Esquerdo : Maior PAS do tornozelo esquerdoMaior PAS braquialComo interpretar?≥0,9 - normal0,71 a 0,9 - alteração discreta0,41-0,7 - alteração moderada≤0,4 - alteração importante≥1,4 - sugere calcificação de Mockenberg

Entretanto um ITB <0,9 não deve ser tratado como uma variável binária para o diagnóstico da DAOP. Para o julgamento do valor deste índice deve ser levada em consideração a probabilidade pre-teste da presença da doença na qual são incluídos os dados clínicos do paciente. Desta forma, este valor (<0,9) se comparado ao padrão-ouro (angiografia) possui sensibilidade de 75% e especificidade de 90%.

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Protocolo de medição do ITB

   
• O paciente deve permanecer em repouso por 5 a 10 minutos em decúbito dorsal horizontal.
   
• Não deve ter fumado por pelo menos 2 horas antes.
   
• O manguito do esfigmomanômetro deve ter largura de pelo menos 40% da circunferência do membro.
   
• Deve-se proceder a aferição da PAS nas duas artérias braquiais normalmente.
   
• O manguito deve ser colocado na perna com sua borda distal 2 cm acima do maléolo medial.
   
• Deve ser aferida a PAS nas artérias pediosa (no dorso do pé) e tibial posterior (posterior ao maléolo medial)
   
• O método de aferição do fluxo (sonar Doppler, estetoscópio ou esfigmomanômetro eletrônico) deve ser o mesmo para os quatro membros.

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Colocamos abaixo um vídeo exemplificando o processo:https://www.youtube.com/watch?v=o72WAbC5rY8Referências bibliográficas:Winsor T. Influence of arterial disease on the systolic blood pressure gradients of the extremity. Am J Med Sci. 1950;220:117–126.Yao ST, Hobbs JT, Irvine WT. Ankle systolic pressure measurements in arterial disease affecting the lower extremities. Br J Surg. 1969;56: 676 – 679.Bird CE, Criqui MH, Fronek A, Denenberg JO, Klauber MR, Langer RD. Quantitative and qualitative progression of peripheral arterial disease by non-invasive testing. Vasc Med. 1999;4:15–21.http://circ.ahajournals.org/content/126/24/2890Newman AB, Shemanski L, Manolio TA, Cushman M, Mittelmark M, Polak JF, Powe NR, Siscovick D. Ankle-arm index as a predictor of cardiovascular disease and mortality in the Cardiovascular Health Study: the Cardiovascular Health Study Group. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:538 –545.Aboyans V, Lacroix P, Doucet S, Preux PM, Criqui MH, Laskar M. Diagnosis of peripheral arterial disease in general practice: can the ankle-brachial index be measured either by pulse palpation or an automatic blood pressure device? Int J Clin Pract. 2008;62:1001–1007.