Importante novidade no tratamento do diabetes tipo 2

Acabou de ser publicado o estudo REWIND, que avaliou a segurança cardiovascular com a dulaglutida (um análogo semanal de GLP-1) em pacientes diabéticos, e demonstrou uma redução de 12% do desfecho primário, puxado de forma mais significativa por uma redução de AVC. O REWIND se junta a outros estudos com análogos de GLP-1 que demonstram benefício cardiovascular, (como o LEADER, com liraglutida, e o SUSTAIN-6 com semaglutida), mas ele tem uma característica que o torna um estudo de certa forma revolucionário: apenas 30% da população tinha DCV estabelecida no basal. Portanto, a grande maioria da população do estudo era de prevenção primária (embora fossem pacientes na maioria acima dos 60 anos de idade, devido aos critérios de inclusão). Dessa forma temos, pela primeira vez, uma medicação antidiabética com eficácia comprovada em reduzir eventos cardiovasculares em pacientes sem história prévia de DCV! Lembro que o estudo DECLARE, com a dapagliflozina (um inibidor de SGLT2) também tinha uma população de menor risco no basal, e houve redução de hospitalização por insuficiência cardíaca (mesmo em população sem IC de base), o que já era um dado bastante robusto, mas não redução de risco cardiovascular.

Durante muito tempo, tratamos o diabetes pensando “apenas” em reduzir glicemia e assim, reduzir complicações a longo prazo. Isso começou a mudar com estudos como o EMPA-REG e o já citado LEADER, que demonstraram que algumas medicações tinham uma capacidade única de reduzir desfechos aparentemente independente da redução de glicemia, mas eram estudos com população de alto RCV. Isso levou a mudanças de diretrizes que passaram a recomendar ativamente o uso de inibidores de SGLT2 ou análogos de GLP-1 para pacientes com DCV prévia e iSGLt2 peferencialmente para aqueles com IC ou IRC prévia.

Com esse novo estudo, poderemos entrar na era de se tratar o diabetes tipo 2 pensando em prevenção cardiovascular em todo o espectro da doença, e não somente como prevenção secundária. E faz sentido, ao imaginar que a provável ação da dulaglutida e demais análogos se dá na aterosclerose e talvez inflamação, que é um continuum no DM2 e resistência à insulina. Particularmente, acredito que o efeito dos inibidores de SGLT2, por ser mais hemodinâmico, seria de fato maior em pacientes já com alterações estruturais estabelecidas, como IC ou IRC iniciais, e eventualmente não diagnosticadas (o que não reduz a sua importância no tratamento).

Infelizmente, mesmo com todos os estudos CV já publicados com análogos de GLP-1 e alta potência, são ainda medicações pouco utilizadas. O custo alto obviamente é uma das barreiras, assim como o fato de serem injetáveis. O medo com efeitos colaterais graves também existe, a despeito de uma série de meta-análises não mostrarem aumento de risco de pancreatite e tumores. Essa é outra força do REWIND, pois foi um estudo com mais de 5 anos de duração, e que demonstrou segurança consistente com as evidências prévias.

O tratamento do diabetes tipo 2 está mudando muito rápido, e sem dúvida, o REWIND é um passo largo em direção a essas mudanças!