Implante de marca-passo: o que fazer com os anticogulantes e antiagregantes?

Dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI), que inclui marca-passos e cardiodesfibriladores (CDI), são dispositivos de uso comum, com cerca de 1,5 milhão de implantes no mundo anualmente. Cerca de um quarto a um terço dos portadores de DCEI fazem uso anticoagulantes por longo prazo, por vários motivos como fibrilação atrial, prótese valvar mecânica, trombo intracavitário, tromboembolismo prévio, entre outras.

Uma dúvida frequente é de como proceder no caso de pacientes que fazem uso de anticoagulantes e antiagregantes e que serão submetidos a cirurgia eletiva de DCEI (implante de sistema, troca de gerador ou caboeletrodos). Neste caso, deve-se pesar bem o risco de trombose e hemorragia durante o período perioperatório. A descontinuação da terapia antitrombótica pode acarretar aumento do risco de tromboembolismo.

O hematoma de loja é a complicação hemorrágica mais comum, ocorrendo em cerca de 5% dos pacientes submetidos a implante de DCEI, é associada a maior tempo de internação, necessidade de reoperação (drenagem e revisão da hemostasia) e maior ocorrência de infecções relacionadas ao sistema de estimulação. A incidência de hematoma aumenta substancialmente nos pacientes em uso de anticoagulantes.

Resumimos a seguir as recomendações sobre como proceder em caso de paciente em uso crônico de anticoagulantes orais e antiplaquetários submetido a implante DCEI:

ANTAGONISTAS DA VITAMINA K

O estudo randomizado BRUISE CONTROL-1 demonstrou que realizar cirurgia de DCEI com a manutenção do anticoagulante oral (varfarina) em pacientes com risco de tromboembolismo anual predito de >5% foi associado a uma redução de 80% na incidência de hematoma de loja, comparado a estratégia de suspender a varfarina e fazer ponte com heparina (hematoma de loja: 3,5% x 16%). A terapia contínua com varfarina, com um INR pré-operatório médio de 2,3 (intervalo interquartil, 2,0 a 2,6, critério de inclusão se INR < 3), não foi associada a nenhum evento hemorrágico perioperatório importante.

Neste cenário, a seguinte conduta pode ser adotada:

*ACO-anticoagulante oral, TB-tromboembolismo. Baixo risco de tromboembolismo: pacientes com fibrilação atrial (FA) e CHA2DS2-VASc ≤2. Alto risco de tromboembolismo: pacientes com fibrilação atrial (FA) e CHA2DS2-VASc >3, prótese metálica mitral, prótese metálica aótica e FA, tromboembolismo recente, ou trombo intracavitário.

Portanto, para pacientes com alto risco tromboembólico, a terapia contínua com varfarina deve ser preferida em vez da ponte com heparina, uma vez que esta é associada a aumento o risco de sangramento, hematoma de loja e maiores custos em cuidados. O uso de heparina parenteral após o implante é associado a maior ocorrência de hematoma de loja.

ANTICOAGULANTES ORAIS DIRETOS (DOACS)

Procedimentos de DCEI são considerados intervenções cirúrgicas de risco baixo de sangramento. Tem sido recomendado a suspensão dos DOACS 24 a 48 h antes da intervenção, dependendo da função renal (a meia vida aumenta com a redução da função renal) e do DOAC que é utilizado.

Entretanto, o estudo BRUISE CONTROL-2 não encontrou diferenças na ocorrência de hematoma de loja clinicamente significativo entre manter o uso de DOAC ou realizar a interrupção do anticoagulante antes do procedimento, sendo baixo o risco de hematoma nas duas estratégias (2,1%).

Para ver maiores detalhes sobre a suspensão de DOAC antes de procedimentos cirúrgicos, acesse esse post nosso.

ANTIAGREGANTES

Os antiplaquetários são agentes usados frequentemente por pacientes que realizam cirurgia de DCEI e aumentam o risco de sangramentos relacionados ao procedimento, principalmente quando usados em combinação (dupla agregação) ou com anticoagulantes. A terapia combinada no momento do procedimento cirúrgico deve ser evitada quando for possível (por exemplo, na ausência de stent recente), com interrupção temporária do agente antiplaquetário.

O seguinte esquema pode ser recomendado quanto ao manuseio de antiagregantes em pacientes submetidos a procedimentos eletivos de DCEI. Porém, estudos randomizados são necessários para definir com maior o grau de evidência qual a melhor abordagem.

Referências

1. Alturki A. Management of antithrombotic therapy during cardiac implantable device surgery. Journal of Arrhythmia 32 (2016) 163–169.
2. Birnie DH, et al. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. New Engl J Med 2013;368:2084–93.
3. Doherty JU, et al.2017 ACC Expert Consensus DecisionPathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force. J Am Coll 2017 Feb 21;69(7):871-898.
4. Birnie DH, et al. Continued vs. interrupted direct oral anticoagulants at the time of device surgery, in patients with moderate to high risk of arterial thromboembolic events(BRUISE CONTROL-2). European Heart Journal (2018) 00;1–8.