IAM com supra de ST - vale a pena administrar ticagrelor na ambulância?

Em paciente com IAM com supra de ST que está na ambulância a caminho de um hospital para realizar angioplastia primária, vale a pena já administrar ticagrelor no transporte? Esta foi a pergunta feita pelo trial ATLANTIC, publicado em setembro na New England. Foram randomizados 1870 pctes. Metade recebia 180 mg de ticagrelor na ambulância e a outra metade recebia placebo na ambulância e, posteriormente, ticagrelor ao chegar na sala de hemodinâmica. O endpoint primário era o desfecho composto de resolução espontânea do supra de ST + presença de fluxo timi 3 na artéria culpada quando fosse realizado o cate. Não ao houve diferença entre os 2 grupos! O que houve foi diferença de endpoint secundário - trombose de stent. No grupo que recebeu o ticagrelor na ambulância a incidência de trombose de stent em 30 dias foi de 0,2% enquanto que no outro grupo esta taxa ficou em 1%. Não hoouve diferença de sangramentos entre os 2 grupos. 

Resumindo, o trial muda ou não a prática clínica? Devemos sempre lembrar que o que pode alterar de forma definitiva a prática clínica é o desfecho primário. Neste caso o mesmo foi negativo. Mesmo o desfecho primário sendo positivo (ou seja, mostrando diferença a favor da intervenção) temos sempre que avaliar se o desfecho foi clinicamente relevante ou não. Exemplo: uma coisa é estarmos falando de diminuição de mortalidade outra coisa é estarmos falando de diminuição de alterações de ecg. Enquanto que diminuição de mortalidade é considerado um desfecho duro (hard endpoint), alterações de exames complementares (diminuição de supra no ecg, melhora de aspecto angiográfico, etc) são considerados desfechos moles (soft endpoints) já que são achados indiretos e que não obrigatoriamente afetam de forma favorável a evolução clínica do pcte. Ou seja, mesmo que o endpoint primário fosse positivo, não seria um resultado tão significante para a prática clínica. Já o achado de mudança de endpoint secundário como foi visto no trial (no caso diminuição de trombose de stent) pode levantar hipóteses para trials futuros mas normalmente não bate o martelo sobre determinada questão. Um dos motivos é que o cálculo amostral do trabalho é feito baseado no endpoint primário e não nos vários end points secundários. Para afirmarmos de forma categórica que o uso precoce de ticagrelor de fato reduz a incidência de trombose de stent o ideal seria que fosse feito um trial com este desfecho como endpoint primário. Para uma revisão breve e concisa sobre desfechos secundários, acessem este link. 

Quer dizer que é errado fazer o ticagrelor de forma precoce em pctes com IAM com supra de ST? Não! Notem que o endpoint primário foi igual nos 2 grupos (precoce x tardio) assim como a taxa de sangramentos. Desta froma, não se causa mal ao paciente ao administrar a medicação na ambulância. Ou seja, é uma estratégia possível de ser adotada e que possui potencial de diminuir trombose de stent.