Guia de medicamentos cardiovasculares: Nitroprussiato de sódio

Indicação: pode ser utilizado em emergências hipertensivas, como hipertensão maligna, encefalopatia hipertensiva, acidente vascular cerebral; em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada; em casos de insuficiência valvar mitral ou aórtica grave; no manejo hemodinâmico no intra e pós-operatório de cirurgias cardíacas.

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Mecanismo de ação: potente vasodilatador arterial e venoso. Reduz pré e pós carga, melhorando assim a função do VE em pacientes com IC e baixo débito.

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 Após o término da infusão seus efeitos se mantêm por 1 a 10 minutos.

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Apresentação: frasco-ampola: 50mg/2ml

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    Solução padrão: concentração 200mcg/ml

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        Soro Glicosado 5%                   248 ml  EV em bomba de infusão contínua

       + Nitroprussiato 50mg/2ml – 1 ampola

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Posologia: 0,5 a 10 mcg/kg/min. (não utilizar a dose máxima por mais de 10 minutos)

Cuidados: pode diluir em Soro Glicosado 5% (preferencialmente) ou em Soro Fisiológico 0,9%.

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Atenção: Necessita de proteção à luz.

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Infusão por acesso central ou periférico com bomba de infusão.

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Cuidado: o nitroprussiato possui uma intensa ação arteriodilatadora. Isso faz com que mesmo doses baixas possam causar súbitas quedas na pressão arterial.

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Dica prática: na maioria dos casos inicia-se a medicação com dose baixa (exemplo: 3 ou 5 mL/h da solução citada acima) e vai-se titulando a dose após poucos minutos de infusão até atingir a pressão alvo.

DICA:

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uma situação em que o nitroprussiato pode ser usado não com intuito de baixar a pressão mas com a finalidade principalmente de causar vasodilatação periférica é na IC descompensada perfil C (congestão + baixo débito). Nestes casos, é frequente que o paciente apresente PA limítrofe (ex: 100x70 mmHg) mas, à medida que o nitroprussiato vai sendo infundido, a pressão não apenas não cai como em alguns casos aumenta. Isso se deve ao fato da arteriodilatação periférica causar aumento do débito cardíaco devido à queda da resistência vascular periférica. Contudo, para que a droga seja usada neste cenário é importante que outras causas de hipoperfusão como infecção sejam descartadas. Além disso, é necessário monitorizar o paciente com bastante cautela, em ambiente de terapia intensiva, muitas vezes usando medidas de pressão invasiva que permitam avaliação contínua dos níveis pressóricos. Não iniciar nitroprussiato em pacientes com IC descompensada se houver hipotensão relevante!!!

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Alguma outra situação em que o nitroprussiato pode ser feito com este mesmo objetivo de realizar vasodilatação periférica? Sim. Insuficiência aórtica descompensada e complicações mecânicas de infarto como comunicação interventricular e insuficiência mitral aguda são bons exemplos. Lembrando que nestes casos é necessário que o paciente tenha níveis adequados de pressão para se iniciar a medicação. Isso nem sempre é o caso das complicações mecânicas de infarto em que muitas vezes os pacientes encontram-se chocados, não raramente precisandode uso de vasopressores.

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Contraindicações: pacientes com hipertensão compensatória, como, por exemplo, pacientes com shunt arterio-venoso ou estenose aórtica; atrofia ótica congênita ou ambliopia por tabagismo. Pacientes hipotensos.

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Efeitos colaterais: hipotensão grave, metemoglobinemia, intoxicação por cianeto. Pode causar náuseas, vômitos, espasmo muscular, cefaléia, diaforese, taquicardia reflexa, flushing.

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Uso na gravidez: C. Não se conhece seus efeitos sobre o feto ou capacidade de reprodução. Usar somente se o possível benefício materno justificar o risco fetal. Não se sabe se o nitroprussiato é excretado no leite materno.

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Nomes comerciais: Nipride®; Nitropress®.

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Intoxicação por cianeto: o uso por tempo prolongado de nitroprussiato de sódio pode levar a um acúmulo de cianeto. Essa intoxicação se manifesta com acidose metabólica (láctica), hiperoxemia venosa, falta de ar, confusão mental e até morte. Se dose acima de 2 mcg/kg/min por mais de 3 dias, deve-se monitorizar níveis de tiocianato diariamente.

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O tratamento da intoxicação por cianeto pode ser feito com o uso da hidroxicobalamina. A hidroxicobalamina é um precursor de vitamina B12, que contém uma porção de cobalto que se liga avidamente ao cianeto intracelular, formando a cianocobalamina. Utiliza-se a dose de 70mg/kg de hidroxicobalamina (em adulto, aproximadamente 5g) endovenosa. Pode-se repetir metade dessa dose se necessário. Efeitos colaterais da hidroxicobalamina são: erupções de pele, cefaleia, náuseas, linfopenia, disfagia.

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Uma alternativa de tratamento é a administração de tiossulfato de sódio, que aumenta a capacidade orgânica de eliminar íons cianeto. O tiossulfato de sódio tem apresentação de 250mg/ml; em geral, em adultos, se administra primeiro 300mg de nitrito de sódio (10ml da solução a 3%) EV em 20 minutos. Depois, administra-se 12,5g EV lento (em mais de 10 minutos) de tiossulfato de sódio. Se necessário, repetir após 30 minutos metade da dose do tiossulfato de sódio. Contraindicado o uso associado a hidroxicobalamina.