Fibrilacion Auricular Y Angioplastia Coronaria O Infarto Reciente Cual Seria El Esquema Antitrombotico Lang Es

Hoy fue presentado en el ACC y publicado simultáneamente en el New England el trial AUGUSTUS, liderado por el médico brasileño Dr Renato Lopes, ¿Cuál fue el contexto del trabajo? A seguir la explicación:

• Pacientes que poseen fibrilación auricular (FA) con CHADSVASC elevado necesitan ser anticoagulados para reducir el riesgo de eventos tromboembólicos.
• Pacientes que fueron sometidos a angioplastia coronaria o tuvieron síndrome coronariana aguda necesitan recibir doble antiagregación plaquetaria (DAPT) para reducir trombosis de stent y nuevos eventos agudos, respectivamente.
• ¿Qué debo hacer con un paciente que sufre de estas dos situaciones juntas? Por ejemplo: tiene FA crónica y ahora fue colocado un stent o tuvo un infarto? Mantengo la DAPT + un anticoagulante (triple anticoagulación)? Prescribo apenas un anticoagulante con un antiaplaquetario? Si es así, ¿qué anticoagulante debo prescribir? La buena y vieja varfarina o puedo usar un anticoagulante nuevo (NOAC)?
• Para intentar responder a estas preguntas, varios trials fueron diseñados:

Los 3 trabajos citados arriba ya fueron resumidos aquí en Cardiopapers.

• Resumo do Woest
• Resumo do PIONEER
• Resumo do RE-DUAL

Resumiendo, el AUGUSTUS viene en ese contexto.

Datos del estudio:

• Se trata de um estúdio factorial 2x2. ¿Qué significa eso? Este estudio testó 2 hipótesis. Primero: en los pacientes con FA y angioplastia coronaria/IAM recientes que ya están en uso de inhibidor P2Y12 (ej: clopidogrel), será mejor usar varfarina o apixabana en la dosis usual (5mg 2xd)? Segundo: en este contexto será mejor usar AAS (triple anticoagulación) o placebo (ósea, mantener doble anticoagulación)? Estas dos preguntas serán respondidas por este estudio de una sola vez.

• El médico asistente a cargo del paciente escogía el inhibidor P2Y12, recordando que las opciones de tratamiento eran: clopidogrel, prasugrel y ticagrelor.
• La dosis de apixabana podía ser reducida a 2,5 mg al día si el paciente presentaba 2 o 3 criterios, ya mencionados aquí en un post anterior. La dosis de AAS usada era 81 mg por día.
• Criterio de valoración primario: sangrado relevante o mayor.
• Criterios de valoración secundarios: incluían muerte + eventos isquémicos como AVC, IAM, trombosis de stent y la necesidad de revascularización de urgencia.
• 4614 pacientes fueron incluidos haciendo de este el mayor estudio sobre el tema hasta el momento.
• Cerca del 61% de los pacientes eran agudos y el resto fue sometido a angioplastia electiva en el contexto de Enfermedad Arterial Coronaria Crónica.
• Clopidogrel fue el inhibidor P2Y12 usado en 92,6% de los casos.
• Resultados: Los pacientes que usaron apixabana + inhibidor P2Y12 sangraron menos que los pacientes que usaron varfarina + inhibidor P2Y12.

• Estos datos cumplieron con los criterios de superioridad para apixabana. A cada 24 pacientes tratados con NOAC se observó, un sangrado mayor a menos en el periodo de seguimiento del estudio (6 meses), o sea, NNT=24.
• ¿Inesperado? No. La mayoría de los pacientes mostraron que los NOACS son más seguros en relación a sangrado comparado con varfarina. OK. ¿Qué más mostró este estudio?
• En relación a la cuestión de la aspirina, los pacientes que usaron la droga sangraron más que los que no la usaron 16,1% x 9%, respectivamente. A cada 14 pacientes que usaron AAS, ocurrió un sangrado mayor a más en el periodo de seguimiento de 6 meses (NNH=14). O sea, no usar AAS fue más importante para evitar sangrados que el cambio de varfarina por apixabana.
• Cuando se evaluaron los 4 grupos (apixabana + pacebo, VS, apixabana + AAS, VS, varfarina + placebo, VS, varfarina + AAS) se observó lo siguiente:

• O sea, la combinación que sangró más fue la de varfarina + AAS y la que sangró menos fue apixaba + placebo.
• En el análisis del criterio de valoración secundario de muerte + hospitalización, se vio que muerte no tuvo diferencia entre los grupos, sin embargo hospitalización fue menor en el grupo apixabana + placebo y mayor en el grupo de triple anticoagulación tradicional (varfarina + AAS + inhibidor P2Y12).

• En cuanto al criterio de valoración secundario de muerte + eventos isquémicos, no hubo diferencias estadísticamente significativas entro los grupos. Hubo una tendencia a presentarse más eventos isquémicos en el grupo que no usó AAS, pero este hallazgo no completó los criterios para ser estadísticamente significativo. El grupo que usó apixabana tuvo menos AVC.

• Conclusiones de los autores sobre el trial:

Opiniones personales:

• Este trabajo es muy importante. Como ya mencionamos anteriormente, es el mayor en el tema de FA y necesidad de doble antiagregación por angioplastia coronaria o evento agudo reciente. Se ratifica el concepto ya demostrado en los 3 trabajos citados al comienzo del texto, que la doble antociagulación (anticoagulante + inhibidor P2Y12) sangra menos que la triple coagulación. También adiciona que el uso de nuevos anticoagulantes (en este caso, apixabana, que fue usado en este estudio) son más seguros cuando los comparamos con la varfarina, tanto en el contexto de tratamiento doble o triple.
• También debemos acrecentar que el clopidogrel es en la actualidad el antiplaquetario con más experiencia en el contexto de doble anticoagulación con anticoagulante.
• Sin embargo la gran pregunta que aún se mantiene sin respuesta definitiva es si la doble anticoagulación protege tanto cuanto la triple anticoagulación para nuevos eventos isquémicos/ trombosis de stent. Pero ¿cómo? ¿Eso no fue visto en este trial? Fue pero como un criterio de valoración secundario. O sea, este trial no tiene el poder necesario para responder con toda seguridad a esta pregunta. Como dicen los autores en la discusión: “None of the three contemporary trials of the new oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation and PCI, including AUGUSTUS, were designed to be large enough to detect small but potentially meaningful differences in the incidence of ischemic events.” (Ninguno de los tres ensayos contemporaneos sobre nuevos anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular y angioplastia, incluido el AUGUSTUS, fue diseñado para ser lo suficientemente grande como para detectar pequeñas pero potencialmente significativas diferencias en la incidencia de eventos isquémicos).
• Lo que precisamos ahora es de un metanálisis que junte los datos de estos 4 trabajos para llegar a la respuesta definitiva para esta pregunta.
• Pero entonces ¿qué hago cuando un paciente se presente en mi hospital con FA crónica y llegue infartado o le hayan colocado un stent recientemente? Acostumbro a seguir la recomendación hecha por la editorial:
• Está ante un paciente con bajo riesgo trombótico (ej: angioplastia electiva tranquila) o frente a uno con alto riesgo de sangrado? A principio puede iniciar con doble anticoagulación (que con este trabajo cada vez más se recomienda la combinación de clopidogrel con NOAC).
• Ya si es un paciente sometido a angioplastia compleja o que está en un escenario de síndrome coronariana aguda de alto riesgo, posiblemente sería interesante mantenerlo con triple anticoagulación por algunas semanas debido al riesgo aumentado de eventos isquémicos.
• El final del editorial del New England es particularmente feliz: “Although guideline committees will now have to grapple with incorporating the results of the AUGUSTUS trial into specific recommendations, it is clear that a one-size-fits-all policy is unlikely to apply in these patients.” (Si bien los comités de directrices ahora tendrán que lidiar con la incorporación de los resultados del ensayo AUGUSTUS en recomendaciones específicas, es evidente que es poco probable que se aplique una política de talla única para estos pacientes).