Fibrilação Atrial – Escore CHA2DS2-VASc 1 Anticoagular ou Não Anticoagular? Eis a Questão!

A fibrilação atrial (FA) é um problema de saúde pública no Brasil. Causa importante de fenômenos tromboembólicos e alterações cognitivas limitantes.

A principal medida no tratamento da FA é a anticoagulação, que tem o objetivo de reduzir as complicações tromboembólicas. É consenso nas diferentes diretrizes que a melhor ferramenta para se estratificar o risco de fenômenos tromboembólicos nesses pacientes é o escore CHA2DS2-VASc:

Risco Fenômenos Tromboembólicos – CHA2DS2-VAScPontuaçãoCongestive hearth failure/disfunção VE1Hypertension1Age ≥ 75yrs2Diabetes mellitus 1Stroke/Transient ischaemic attack/TE2Vascular disease (IAM, doença artéria periférica e placa na aorta)1Age 65-74 yrs1Sex category (sexo feminino)1

Quando o escore CHA2DS2-VASc é 0 (zero) há consenso de que o risco de fenômenos tromboembólicos é muito baixo (próximo a 0% ao ano) e não há necessidade de qualquer terapia antitrombótica. Quando o escore é ≥ 2 também há consenso de que o paciente se beneficia de anticoagulação oral com varfarina ou novos anticoagulantes.

Mas e quando o escore CHA2DS2-VASc é 1? Nesse ponto há discordância entre as diretrizes. Na diretriz européia (European Heart Journal. 2012; 33, 2719-2747) a recomendação é de anticoagulação com novos anticoagulantes (preferencialmente) ou varfarina (IIa – A) levando-se em consideração o escore HAS-BLED e as preferências do paciente. Na diretriz americana (Circulation. 2014; 130: e199-e267) a recomendação é manter anticoagulação ou aspirina ou deixar o paciente sem nenhuma medicação antitrombótica (IIb – C). Já a diretriz brasileira (Arq. Bras. Cardiol. 2016; 106: 1-22) pondera que a anticoagulação neste cenário é opcional, fica na dependência do risco de sangramento e preferências do paciente (IIa – C).

E agora? Qual recomendação seguir?

• Alguns pontos importantes. Mulheres com menos de 65 anos e sem comorbidades (FA solitária) não devem ser anticoaguladas, pois apresentam risco realmente baixo de fenômenos tromboembólicos. Portanto, mesmo apresentando um escore CHA2DS2-VASc 1, a sua anticoagulação é contraindicada neste cenário.
• O escore CHA2DS2-VASc 1 prediz um risco de acidente vascular cerebral isquêmico em torno de 1,3% ao ano. Porém, novos estudos (Heart Rhythm. 2015; 12: 2515-2520, JACC, Vol.65, No3:225-32) vem encontrando um risco de fenômenos tromboembólicos menor do que 1,0% ao ano nesses pacientes.
• Atualmente se admite que há benefício líquido (proteção de fenômenos tromboembólicos maior do que o risco de hemorragias) em favor da anticoagulação quando o risco de fenômenos tromboembólicos ≥ 1,0% ao ano. Quando o risco é < 1,0% ao ano a anticoagulação perde o seu benefício líquido.
• Finalmente, quando o escore CHA2DS2-VASc 1 é devido ao critério idade entre 65 a 74 anos o risco de fenômenos tromboembólicos é > 1,0% ao ano e portanto a anticoagulação parece ser a melhor estratégia. Quando o paciente apresenta escore CHA2DS2-VASc 1 devido aos demais critérios, o risco de fenômenos tromboembólicos é < 1,0% ao ano e portanto o benefício líquido perde força. Dessa forma, a decisão da anticoagulação com varfarina ou novos anticoagulantes deve levar em conta, além do escore CHA2DS2-VASc, o escore HAS-BLED, as preferências do paciente e a individualização de cada paciente. Concluimos dizendo que novos estudos serão necessários para sacramentar a melhor conduta neste cenário e que talvez novos critérios (ex. insuficiência renal, diâmetro do átrio esquerdo, presença de contraste espontâneo na aurícula esquerda) devam ser incorporados nos escores para melhor caracterização do risco tromboembólico nesses pacientes.