Faz sentido pedir troponina ultrassensível em paciente com dor torácica crônica?

Cada vez mais a troponina ultrassensível (tropo-us) tem sido usada em emergências e UTIs mundo afora. Não sabe a diferença de tropo-us para a tropo tradicional? Veja este post. OK. Mas e em pacientes ambulatoriais em investigação de dor torácica crônica? Há alguma vantagem em dosar-se tropo-us? Será que este exame pode predizer prognóstico mesmo em pacientes ambulatoriais com suspeita de coronariopatia? Este foi a pergunta avaliada por uma subanálise do estudo PROMISE. Este estudo avaliou mais de 10.000 pctes ambulatoriais com dor torácica suspeita de DAC. Uma parte dos pctes era submetido a provas funcionais (ex: cintilo ou teste ergométrico) e outra parte era enviada para angiotc de coronárias.

Dados relevantes

• A troponina avaliada no estudo tinha o percentil 99 em 6 ng/L. Os pacientes foram divididos em quartis (tropo <1; entre 1,1 e 1,6; entre 1,7 e 2,5; > 2,6)
• Resultados? À medida que os níveis de tropo foram aumentando, ocorreram mais eventos cardiovasculares (morte + iam + internações por angina instável). Isso tudo em um período razoavelmente curso de 1 ano de seguimento.
• Notar que nos 3 primeiros grupos todos os pacientes apresentavam níveis de tropo-us abaixo do percentil 99 e, portanto, dentro dos limites da normalidade. Ainda assim o exame ajudou a predizer risco de eventos.

Qual o significado disto na minha prática clínica? Começamos aí a entrar na área das suposições. Mas podemos imaginar alguns cenários:

• O mais óbvio é de integrar a dosagem de tropo-us na prática do dia a dia do ambulatório quando estivermos investigando pctes com dor torácica crônica.
• Pacientes com dor torácica crônica e tropo-us elevada deveriam ser classificados como angina estável de alto risco, assim como dividimos as SCA sem supra de ST em diferentes categorias de risco?
• Pcte tem uma dor que nem convenceu tanto mas tropo-us veio bem aumentada: será que não vale a pena pedir logo uma angiotc para ver se ou não placas coronarianas? A angiotc vindo com placas relevantes, seria indicado pedir cate de rotina?
• Será que vale a pena nestes pacientes de maior risco adotar medidas mais agressivas de tratamento clínico como almejar metas de LDL mais baixas e/ou associar inibidores da PCSK9 de forma precoce?
• Valeria a pena ficar dosando tropo-us de forma seriada no meu paciente com angina estável? O nível subiu de um retorno para o outro pode significar que a doença está a ponto de instabilizar?

Estes questionamentos ainda não apresentam resposta mas devem ser investigados em estudos futuros.

De toda forma, alguns ensinamentos podem ser assimilados a partir da leitura do estudo:

• Tropo-us não serve apenas em pacientes agudos
• Troponina não deve ser interpretada de forma dicotômica (positivo x negativo) mas sim se forma linear. Independentemente da causa de aumento, vários estudos mostram que quanto maiores os níveis, pior o prognóstico do paciente.

Referência: Januzzi JR et al. Single-Molecule hsTnI and Short-Term Risk in Stable Patients With Chest Pain. J Am Coll Cardiol 2019.