Extrassístoles Ventriculares em Paciente Assintomático: O Que Fazer?

Arritmias em pacientes assintomáticos sempre geram dúvidas em relação à conduta clínica. Baseado nisso, um novo documento da Sociedade Europeia de Cardiologia publicado recentemente, Europace. 2019 Mar 18. pii: euz046. doi: 10.1093/europace/euz046, tenta trazer as melhores práticas clínicas nos diferentes cenários. Neste post abordaremos especificamente as extrassístoles ventriculares (EV).

Uma baixa densidade de EV é um achado comum em Holter de 24h, mesmo em indivíduos absolutamente normais e saudáveis. Porém, uma densidade mais elevada pode ser sinal de que há algo errado, ou seja, uma doença cardíaca ou não cardíaca subjacente, e que, portanto, precisa ser investigada. Neste cenário, é fundamental se descartar doenças cardíacas estruturais, elétricas ou isquêmicas – ex. miocardiopatias, EV de acoplamento ultracurto ou doença de artéria coronária, respectivamente; e doenças não cardíacas – ex. abuso de substâncias estimulantes (ex. cafeína, energéticos), hipertireoidismo e etc.

Abaixo listamos alguns fatores de pior prognóstico em pacientes com EV:

1. Doença cardíaca subjacente, ex. estrutural, elétrica ou isquêmica.
2. Mais que 2.000 EV/24h. Comentário: esse número de corte é amplamente variável nos diferentes estudos.
3. EV complexas – quando são pareadas, em tríplex ou taquicardia ventricular não sustentada (TVNS). Comentário: o conceito de arritmias complexas é bastante variável nos diferentes estudos.
4. EV com várias morfologias.
5. EV que aumentam no exercício.
6. EV que não se originam da via de saída dos ventrículos.
7. EV com acoplamento ultracurto (pelo risco de fenômeno R sobre T).
8. EV com duração mais alargada (mais frequentemente relacionadas à cardiomiopatias).

Recomendações de maior consenso do Guideline europeu:

1. Pacientes assintomáticos com EV frequentes (> 500/24h) devem ser encaminhados a um especialista para avaliação, com objetivo de se descartar alterações estruturais, elétricas ou isquêmicas.
2. EV muito frequentes (densidade > 20%) são um marcador de mortalidade por todas as causas e cardiovascular. Um seguimento mais próximo pode ser necessário.
3. EV devem ser tratadas quando se suspeita que sejam secundárias à cardiomiopatias.
4. A abordagem do paciente assintomático com EV deve focar no tratamento da doença subjacente, com objetivo de se melhorar o seu prognóstico.

Comentário do Cardiopapers:

quando se avalia um paciente assintomático com EV, duas questões são fundamentais:

1 – A densidade das EV.

2 – As causas dessas EV, pois o tratamento deve sempre focar nas causas subjacentes.

Como avaliar esses pacientes?

Avalie alterações estruturais por meio de ecocardiograma ou ressonância magnética.

Avalie alterações elétricas por meio de teste ergométrico, ECG de alta resolução, Holter de 24h e ECG de repouso (analise a morfologia, comportamento e complexidade das EV). O estudo eletrofisiológico pode ser necessário em casos selecionados.

Avalie isquemia por meio de cintilografia, ecocardiograma com stress ou cineangiocoronariografia.

Se há história pessoal e/ou familiar de morte súbita cardíaca, se o ECG sugere canalopatias - um painel genético pode ser necessário.

Mensagem final: extrassístole é igual a febre a qual pode estar presente em casos banais sem nenhuma gravidade, mas pode estar presente em meningococcemia.