Extrasístoles Ventriculares en Paciente asintomático: Qué hacer?

Las arritmias en pacientes asintomáticos siempre generan dudas en relación a la conducta clínica. Basado en ello, un nuevo documento de la Sociedad Europea de Cardiología publicado recientemente, Europace. 2019 Mar 18. pii: euz046. doi: 10.1093/europace/euz046 intenta traer las mejores prácticas clínicas en los diferentes escenarios. En este post abordaremos específicamente las extrasístoles ventriculares (EV).

Una baja densidad de EV es un hallazgo común en Holter de 24h, incluso en individuos absolutamente normales y sanos. Sin embargo, una densidad más elevada puede ser señal de que hay algo mal, es decir, una enfermedad cardíaca o no cardíaca subyacente, y que por lo tanto necesita ser investigada. En este escenario, es fundamental descartar enfermedades cardíacas estructurales, eléctricas o isquémicas, por ejemplo. miocardiopatías, EV de acoplamiento ultracorto o enfermedad coronaria, respectivamente; y las enfermedades no cardiacas, por ejemplo. abuso de sustancias estimulantes (por ejemplo, cafeína, energéticos), hipertiroidismo, etc.

A continuación, enumeramos algunos factores de peor pronóstico en pacientes con EV:

1. Enfermedad cardíaca subyacente, ej. estructural, eléctrica o isquémica.
2. Más de 2.000 EV / 24h. Comentario: este número de corte es ampliamente variable en los diferentes estudios.
3. EV complejas - cuando son pareadas, en trípletas o taquicardia ventricular no sostenida (TVNS). Comentario: el concepto de arritmias complejas es bastante variable en los diferentes estudios.
4. EV con varias morfologías.
5. EV que aumentan en el ejercicio.
6. EV que no se originan de la vía de salida de los ventrículos.
7. EV con acoplamiento ultracurto (por el riesgo de fenómeno R sobre T).
8. EV con una duración más amplia (más frecuentemente relacionadas con las cardiomiopatías).

Recomendaciones de mayor consenso de la Guía europea:

1. Los pacientes asintomáticos con EV frecuentes (> 500 / 24h) deben ser encaminados a un especialista para evaluación, con el objetivo de descartar alteraciones estructurales, eléctricas o isquémicas.
2. EV muy frecuentes (densidad> 20%) son un marcador de mortalidad por todas las causas y cardiovascular. Un seguimiento más cercano puede ser necesario.
3. EV deben ser tratadas cuando se sospecha que son secundarias a las cardiomiopatías.
4. El abordaje del paciente asintomático con EV debe enfocarse en el tratamiento de la enfermedad subyacente, con el objetivo de mejorar su pronóstico.

Comentario de los Cardiopapers:

Cuando se evalúa un paciente asintomático con EV, dos cuestiones son fundamentales:

1 - La densidad de las EV.

2 - Las causas de estas EV, pues el tratamiento debe siempre enfocarse en las causas subyacentes.

¿Cómo evaluar a estos pacientes?

Evalúe cambios estructurales por medio de ecocardiograma o resonancia magnética.

Evalúe cambios eléctricos por medio de una prueba ergométrica, ECG de alta resolución, Holter de 24h y ECG de reposo (analice la morfología, comportamiento y complejidad de las EV). El estudio electrofisiológico puede ser necesario en casos seleccionados.

Evalúe la isquemia por medio de cintilografía, ecocardiograma con estrés o cineangiocoronariografía.

Si hay historia personal y / o familiar de muerte súbita cardiaca, si el ECG sugiere canalopatías - un panel genético puede ser necesario.

Mensaje final: como analogía las extrasístoles son iguales a la fiebre la cual puede estar presente en casos banales sin ninguna gravedad, pero puede estar presente en meningococcemia.