Extrasístoles auriculares en paciente asintomático: Qué hacer?

Las arritmias en pacientes asintomáticos siempre generan dudas en relación a la conducta clínica. Basado en ello, un nuevo documento de la Sociedad Europea de Cardiología publicado recientemente, Europace. 2019 Mar 18. pii: euz046. doi: 10.1093/europace/euz046, intenta traer las mejores prácticas clínicas en diferentes escenarios. En este post abordaremos específicamente las extrasístoles auriculares (EA). Es importante destacar que las EA y las taquicardias auriculares no sostenidas (TANS) son poco estudiadas en el campo de las arritmias cardíacas y, por lo tanto, la robustez de las informaciones en este escenario, no siempre es la más adecuada.

Actualmente, hay dos preguntas relevantes que intentaremos responder:

1. ¿EA frecuentes o TANS pueden ser un predictor independiente para el desarrollo de taquicardia auricular (TA) y / o fibrilación auricular (FA)?
2. ¿EA en individuos completamente asintomáticos tienen alguna relevancia clínica?

Existen algunos estudios que intentan correlacionar EA con la aparición de FA, accidente cerebrovascular isquémico (ACV) y muerte. Binici y cols; circulation 2010; 121: 1904-11, demostraron que 15% de los individuos saludables de su cohorte, monitorizados por Holter, sin antecedentes cardiovasculares conocidos, tenían ectopias auriculares frecuentes(en este estudio definidas como ≥ 30 EA/h). Después de un seguimiento medio de 6,3 años, las ectopias auriculares frecuentes se asociaron con aumento de mortalidad y ACV [hazard ratio (HR) 1,64 – 95% (intervalo de confianza) IC 1,03–2,60; P < 0,036], y admisiones hospitalarias por FA (HR 2,78 - 95% IC 1,08-6,99; P <0,033).

Larsen y cols; J Am Coll Cardiol 2015; 66: 232–41, demostraron que después de un seguimiento de 14,4 años, pacientes con una alta densidad de EA tuvieron un aumento de 2 veces en el riesgo de accidente cerebrovascular. Y sólo el 15% de estos pacientes con alta densidad de ectopias atriales y AVC tenían diagnóstico previo de FA. El riesgo anual de AVC en esta población, con CHA2DS2-VASc puntuación ≥ 2 fue del 2,4%, lo que es bastante similar al de pacientes con FA y el mismo score (aproximadamente el 2,2% al año). Corroborando que una alta densidad de EA puede ser un marcador sustituto de FA.

El mecanismo fisiopatológico de estos hallazgos sigue siendo controvertido. No se sabe con certeza si los pacientes con muchas ectopias auricuares tienen mayor probabilidad de desarrollar FA, que consecuentemente eleva el riesgo de accidente cerebrovascular. O si una alta densidad de EA puede ser un marcador de una miocardiopatía atrial, que puede, en última instancia, causar FA y AVC.

Recomendaciones de mayor consenso de la Guideline europea:

1. Los pacientes con alta densidad de EA (> 500 EA / 24h) en el Holter de 24h deben ser considerados como de alto riesgo para desarrollar FA y deben ser orientados sobre los posibles síntomas. Deben ser sometidos a evaluaciones periódicas y monitoreo más prolongado para tratar de detectar FA.
2. El control de factores de riesgo cardiovasculares como: hipertensión arterial, obesidad, apnea del sueño, etc. debe ser estimulado. Evaluar la presencia de cardiopatías estructurales.
3. Cuando se observan breves episodios de FA, que por sí solos no indicaban anticoagulación oral; una densidad de EA> 500 / 24h o TANS con más de 20 latidos, deben ser considerados en la decisión de iniciar la anticoagulación. Esta decisión debe ser siempre individualizada.
4. Baja a moderada densidad de EA sin documentación de FA no es indicador de anticoagulación.

Comentario de Cardiopapers:

¿Cómo hacer en la práctica?

La siguiente recomendación refleja nuestra experiencia / opinión y no representa una verdad absoluta, siendo, de esta forma, pasible de críticas.

Los pacientes con EA y / o TANS que tengan síntomas deben ser tratados para su comodidad.

Los pacientes con EA y / o TANS asintomáticos, pero con baja a moderada densidad, deben ser sólo acompañados regularmente sin usar fármacos.

Los pacientes con EA y / o TANS asintomáticos, pero con alta densidad (> 500 EA / 24h - este cut-off no es consenso en la literatura), deben ser evaluados de acuerdo al CHA2DS2-VASc score y tamaño de la aurícula izquierda(AE). Cuando la puntuación ≥ 2, principalmente con AE aumentada, considere anticoagulación. Además, intensifique la búsqueda por FA y oriente a su paciente sobre los posibles síntomas.

Hay dos importantes cuestiones todavía pendientes:

1. ¿Cuál es el cut-off de EA que separa a individuos normales de individuos con riesgo elevado de FA, AVC o muerte?
2. ¿El uso de antiarrítmicos o de ablación, que reducen la densidad de ectopias atriales, pueden reducir el riesgo de estos pacientes?