Exercício físico diminui mortalidade em paciente com doença arterial coronária?

Frequentemente falamos de exercício físico e seus benefícios cardiovasculares aqui no site. Hoje vamos comentar um artigo publicado no JACC que avaliou o impacto da atividade física no paciente com doença arterial coronária crônica (DAC).

Contexto:

• Os guidelines tanto de prevenção primária quanto de prevenção secundária sugerem a realização de >150 minutos/semana de atividade física moderada ou >75 minutos/semana de atividade física intensa.
• Há uma lacuna nos estudos que avaliaram o impacto do exercício em pacientes com DAC. Poucos avaliaram, por exemplo, o impacto de atividade física leve nestes pacientes.

Pergunta principal do trabalho:

• Avaliar a relação entre a realização de atividade física leve, moderada ou intensa medida através de questionários com mortalidade geral em pacientes com DAC crônica que participaram do trial STABILITY.

Detalhes metodológicos

• O trial STABILITY foi um ensaio clínico randomizado, multicêntrico que testou a droga darapladib em pacientes com DAC crônica.
• No início do trial os pacientes respondiam a um questionário onde se perguntava o tempo médio que os pacientes gastavam por semana realizando atividade física.
• Os níveis da atividade física eram divididos em:

1. Leve - como fazer ioga ou andar em um passo normal, por exemplo.
2. Moderada - ex: nadar, andar de bicicleta, caminhar rapidamente.
3. Intensa: correr, praticar atividades extenuantes.

• Com os dados da quantidade de horas que cada participante fazia de alguma das atividades acima, calculava-se a carga total de exercício por semana. Lembrando que isto tudo era reportado pelo próprio pcte de acordo com questionário. Falaremos mais disto nos comentários.
• Endpoint primário: mortalidade geral
• Endpoints secundários: mortalidade por causas cardiovasculares, IAM, AVC, mortalidade de causa não-cardiovascular.

Resultados

• Resposta à pergunta principal: a prática de atividade física relacionou-se com menor mortalidade geral, havendo benefícios com maiores quantidades de esforço quando comparadas às menores cargas de exercício.
• O benefício de mortalidade deu-se tanto às custas de causas cardiovasculares quanto de etiologias extracardíacas.
• Dados interessantes: quando comparou-se o grupo sedentário (ausência de atividade física), a realização de mínima quantidade esforço (até 5 mets hora/semana - exemplo: caminhar em um passo normal 2 horas por semana, ou em um passo acelerado 1 hora por semana) já reduziu em mais de 30% a mortalidade geral.
• Mesmo pacientes que fizeram grande quantidade de esforço físico semanal apresentaram benefícios crescentes em relação à diminuição de mortalidade. Ou seja, não só o benefício foi seguro nesta população, não aumentando risco de morte ou infarto como poderia se temer, como mostrou reduzir mortalidade.
• Apesar de haver benefícios crescentes em relação à mortalidade, após passar-se de 40-50 mets h/semana, a redução adicional de mortalidade geral caiu bastante, ficando praticamente estável.
• Quais os pacientes que mais se beneficiaram da intervenção? Aqueles que aparentemente eram mais doentes:

1. sedentários
2. pacientes que referiam dispneia limitante no início do estudo
3. idade mais avançada
4. fumantes
5. diabéticos
6. pacientes com doença arterial periférica
7. níveis elevados de LDL, BNP e troponina ultrassensível

Opiniões pessoais:

• Trata-se de estudo definitivo sobre o tema? Não. Primeiro por tratar-se de um estudo observacional. Mas como assim? Você não disse lá em cima que o STABILITY foi um ensaio clínico randomizado? Foi em relação à administração da droga citada. Já esta análise que estamos comentando funciona como um estudo observacional longitudinal. Os pacientes não eram randomizados no início do trial de acordo com atividade física, por exemplo. Eles apenas reportavam isto. O pesquisador não tinha nenhum poder em dizer: Seu José vai fazer atividade física moderada, Dona Maria intensa, etc. Ou seja, se o pesquisador não define a intervenção exercício físico para os pacientes, este estudo, em relação à atividade física, não é de intervenção, apenas de observação. Quem gera dados definitivos sobre terapias em medicina são os estudos intervencionistas (clinical trials), não estudos de observação.
• Outro detalhe logístico relevante do estudo é que os dados sobre atividade física eram colhidos apenas uma vez no início do estudo e eram aferidos através de questionários. Já há estudos que mostram que os pacientes tendem a reportar em questionários níveis maiores de atividade física do que o que realmente praticam. Fato similar ocorre com alimentação. Basta lembrar do seu dia a dia com pacientes ambulatoriais: é raro alguém falar que come completamente errado e que é 100% sedentário, mesmo que de fato o seja. Além disso, a quantidade de atividade física também costuma variar bastante ao longo do tempo na maioria dos casos.
• Mas, finalmente, o estudo adiciona algo a minha prática de consultório? Na minha opinião, sim. Primeiro, como os próprios autores citam na discussão, trata-se do maior estudo que avaliou questão de dose de exercício e mortalidade em pacientes com DAC. Segundo, ajuda a ratificar o fato de que o exercício nestes pacientes não apenas é seguro, não aumentando risco de eventos, quanto traz benefícios possíveis em termos de mortalidade. E por que isso é relevante? Já comentamos em nossa videoaula de como melhorar o tratamento clínico pós angioplastia que provavelmente as 2 medidas que os médicos mais esquecem de prescrever para pacientes coronarianos são vacinação para influenza e pneumococo e orientações de atividade física. Há 50-60 anos, quando um paciente sofria um infarto, o rotineiro era se orientar repouso absoluto por semanas/meses. Atualmente, com dados de estudos de reabilitação sabe-se que isto não tem nenhum embasamento científico. Pelo contrário, quanto antes o paciente iniciar um programa de reabilitação com exercícios físicos, melhor.
• Outro dado relevante do estudo é corroborar o fato de que qualquer grau de atividade física é melhor do que nenhuma atividade. Assim, não tem como o seu paciente ficar inventado desculpas. Não pode fazer os 150 minutos por semana de atividade moderada como indica a diretriz? Faça então 2h de atividade leve (ex: caminhada em um passo normal) por semana que isto já tem o potencial de reduzir em mais de 30% o risco de morte. Não consegue fazer nem isso? Então faça 1 hora. O importante é fazer algo. Este aspecto também ratifica outro muito citado em medicina baseada em evidências: algum grau de intervenção faz uma grande diferença quando comparado com nenhum grau de intervenção. Já uma intervenção intensa pode trazer benefícios em relação a uma intervenção não-intensa, mas aí a diferença entre os grupos já não é tão grande. Isto pode ser visto ao se comparar, por exemplo, uso de estatina em dose baixa x nenhum estatina em DAC crônica. A diferença dentre os grupos é bastante relevante. Já quando comparamos estatina em dose alta x estatina em dose baixa, há benefício, mas este já é de monta bem menor do que no caso anterior.
• Resumo da ópera: está frente a um paciente com DAC crônica no seu ambulatório? Reafirme para ele que atividade física apresenta evidências de benefícios cardiovasculares neste população. Se o paciente não for receptivo à ideia, lembre que qualquer grau de atividade já parece trazer benefícios quando comparado ao sedentarismo. Se o paciente for receptivo à prática de atividade física regular, o ideal então seria fazer um teste ergométrico ou idealmente uma ergoespirometria para prescrever a atividade física individualizada para aquele indivíduo, baseada na frequência cardíaca alvo.