Estudo WOEST: manejo antitrombótico na síndrome coronariana aguda e fibrilação atrial

A fibrilação atrial é um dos motivos mais comuns para se indicar anticoagulação oral.

Por outro lado, a dupla anti-agregação plaquetária com aspirina associado a um inibidor do ADP (clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel) é considerado o tratamento mais adequado após uma síndrome coronariana aguda e/ou angioplastia coronariana com stent.

E o que fazer quando temos um paciente com fibrilação atrial já em anticoagulação que apresenta uma síndrome coronariana aguda? Devemos utilizar as 3 drogas?

Sabe-se que quanto mais drogas anti-trombóticas forem associadas, maior o risco de sangramento.  

Para avaliar essa questão, foi desenvolvido o estudo WOEST. Foi um estudo multicêntrico, randomizado, open-label, de 15 centros na Belgica e Holanda.

Pacientes que utilizavam anticoagulação oral e seriam submetidos à angioplastia coronariana foram randomizados para utilizar a terapia dupla (anticoagulação + clopidogrel) ou terapia tripla (anticoagulação + clopidogrel + aspirina).

O desfecho primário foi qualquer episódio de sangramento em 1 ano (pelos critérios TIMI). O secundário foi um composto de IAM, AVC, mortalidade, trombose de stent e revascularização do vaso em questão, além da análise individual de cada um desses.

573 pacientes foram avaliados.

Sangramento ocorreu em 19,4% no grupo de terapia dupla vs 44,4% no grupo de terapia tripla (HR 0,36; p < 0,0001). A necessidade de transfusão foi menor também no 1º grupo (3,9% vs 9,5%).

Em relação aos desfechos secundários, não houve diferença entre os grupos no desfecho composto nem nos desfechos isolados IAM, AVC, trombose de stent, revascularização do vaso alvo. Já em relação à mortalidade por qualquer causa, o grupo terapia dupla apresentou 2,6% vs 6,4% do grupo terapia tripla (p 0,027).

Assim, conclui-se que a utilização do clopidogrel sem aspirina em pacientes que já anticoagulam se mostrou mais segura, com menos episódios de sangramento, sem elevação significativa de eventos trombóticos.

Apesar disso, como o estudo foi pequeno, ele não pode afirmar de forma definitiva que é seguro suspender a aspirina nesse cenário (o poder do estudo para avaliar eventos clínicos foi baixo – foi desenhado para avaliar superioridade em sangramento mas não para não-inferioridade em eficácia). Mas já é uma evidência que aponta nessa direção.

Outro detalhe é que a anticoagulação utilizada nesse estudo foi somente a varfarina, e o inibidor de ADP, clopidogrel. Não podemos extrapolar essa evidência para outros anticoagulantes orais (rivaroxabana, apixabana, dabigatran) nem para outros inibidores de ADP (ticagrelor ou prasugrel).

Referência:

Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW et al. WOEST study investigators. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2013 Mar 30;381(9872):1107-15.