Estudo DISCHARGE: A angiotomografia de coronárias vai substituir o cateterismo cardíaco?

Um pergunta muito relevante clinicamente é qual seria o método ideal de investigação em pacientes com dor torácica e suspeita de doença arterial coronária (DAC) crônica. Em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária, uma opção razoável seria o uso de testes não-invasivos, como a angiotomografia de coronárias. Nesta população, seria este método mais adequado do que a tradicional cinecoronariografia invasiva (CATE)?

Esta é uma pergunta que os investigadores procuraram responder no estudo DISCHARGE (Diagnostic Imaging Strategies for Patients with Stable Chest Pain and Intermediate Risk of Coronary Artery Disease), publicado no periódico New England Journal of Medicine¹. Neste estudo, 3.667 pacientes com quadro suspeito de DAC crônica e probabilidade intermediária pré-teste foram randomizados para duas estratégias de investigação, a angiotomografia de coronárias ou CATE. A idade mediana dos pacientes era de 61 anos e 56% eram do sexo feminino. O desfecho primário do estudo era a ocorrência de morte cardiovascular, infarto ou AVC. Ao todo, as incidências cumulativas estimadas de eventos em quatro anos foram de 2,1 % no grupo angiotomografia de coronárias versus 3,0% no grupo CATE (hazard ratio 0,70; IC 95% 0,46-1,07; p = 0,10), portanto, sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Um proporção de 0,5% dos pacientes do grupo angioTC experimentaram alguma complicação relacionada ao procedimento, versus 1,9% no grupo CATE (hazard ratio 0,26; IC 95% 0,13-0,55).

Como estes resultados devem ser interpretados? Em primeiro lugar, algumas limitações do estudo devem ser observadas.

• Primeiramente, parece estranho imaginar porque um exame não-invasivo como a angiotomografia de coronárias levaria a uma menor ocorrência de desfechos cardiovasculares, como infarto, quando a capacidade diagnóstica deste exame é, na melhor das hipóteses, igual à do CATE em detectar DAC obstrutiva. Mais razoável seria comparar este grupo contra uma estratégia de testes de isquemia (à semelhança do estudo PROMISE²), ou mesmo contra tratamento clínico otimizado.
• Em segundo lugar, por ter incluído pacientes com baixo risco de eventos (embora com risco intermediário de ter DAC), o estudo provavelmente não teve poder estatístico suficiente para detectar uma diferença entre os grupos no desfecho primário. No cálculo amostral os investigadores projetaram uma taxa anual de eventos de aproximadamente 1,2%, quando na verdade mal chegaram à metade disso.
• Por último, apesar de os pacientes terem sido incluídos por terem indicação de CATE (segundo os critérios de inclusão do estudo), chama atenção o fato de que apenas 15% tinham algum teste de isquemia positivo. É de se esperar que, em uma população com probabilidade pré-teste intermediária de DAC, o exame não-invasivo preceda o CATE na sequência de avaliação.

Lembrando as indicações de cate na DAC crônica de acordo com a diretriz da SBC:

Apesar destas importantes limitações, o estudo traz algumas mensagens importantes para a prática clínica.

• Em primeiro lugar, a angioTC, nesta população de probabilidade pré-teste intermediária, provavelmente é uma estratégia tão vantajosa quanto o cateterismo. Se observarmos atentamente o intervalo de confiança, podemos inclusive dizer que, na melhor das hipóteses, o CATE não traria qualquer benefício clinicamente relevante em relação à angioTC.
• Além disso, chama atenção o fato de a angioTC ter sido muito mais segura, com uma taxa de complicações periprocedimento quase quatro vezes menor do que a do exame invasivo. Esta observação é muito relevante, haja vista que o CATE, apesar de ser um exame seguro em mãos experientes, não é livre de complicações, algumas potencialmente catastróficas, como sangramento grave, dissecção iatrogênica de coronárias ou perfuração cardíaca.

Dessa forma, em pacientes com suspeita de DAC e probabilidade pré-teste intermediária, a estratégia de exame não invasivo, como a própria angioTC, como passo inicial na investigação parece ser uma alternativa viável.

REFERÊNCIAS

1. The DISCHARGE Trial Group. CT or Invasive Coronary Angiography in Stable Chest Pain. N Eng J Med 2022; [epub ahead of print]
2. Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015; 372: 1291-300.