Estudo DINAMO - empaglilflozina e linagliptina em adolescentes com DM2

O manejo do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) com início na juventude é um verdadeiro desafio! Os processos patológicos como desenvolvimento precoce de resistência à insulina e deterioração mais rápida na função das células β do que em indivíduos diagnosticados na idade adulta leva a um pior controle glicêmico e a um risco aumentado de complicações prematuras relacionadas ao diabetes.

Em 2019, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e a European Medicines Agency (EMA) aprovaram a liraglutida para uso em crianças com 10 anos ou mais com DM2. Em 2022, durante o congresso da American Diabetes Association, foram publicados os resultados do estudo AWARD-PEDS. Nesse trabalho, a dulaglutida se mostrou capaz de melhorar o controle glicêmico em jovens com DM2, com um perfil de segurança consistente com o observado em pacientes adultos. No entanto, apesar da disponibilidade de vários agentes orais para o tratamento da hiperglicemia em pacientes adultos, apenas um agente, o inibidor de SGLT2 dapagliflozina, recebeu aprovação regulatória da EMA para o tratamento do DM2 a partir dos 10 anos de idade, com base em um estudo controlado por placebo de 72 pessoas com idades entre 10 e 24 anos, das quais apenas 53 [74%] tinham entre 10 e 17 anos.

Diante do cenário apresentado, é com bastante curiosidade que analisamos os resultados do estudo DINAMO. Em fevereiro de 2023, foram publicados os resultados desse ensaio randomizado, duplo cego, controlado por placebo, multicêntrico, realizado em 108 centros e 13 países. Foram incluídos participantes com idade entre 10-17 anos, portadores de DM2, HbA1c entre 6,5 e 10,5%, que estivessem em tratamento prévio com metformina ou insulina. No total, 158 participantes foram randomizados (1:1:1) para empagliflozina 10 mg, linagliptina 5 mg ou placebo. Os participantes do grupo empagliflozina que não apresentavam HbA1c abaixo de 7,0% na semana 12 foram submetidos a uma segunda randomização duplo-cega (1:1) na semana 14, permanecendo em 10 mg ou aumentando para 25 mg. Os participantes do grupo placebo foram reatribuídos aleatoriamente (1:1:1) de maneira duplo-cega na semana 26 para linagliptina 5 mg ou uma das doses de empagliflozina (10 mg ou 25 mg).

Após 26 semanas, a alteração média na HbA1c foi de −0,17% (IC de 95% –0,64 a 0,31) para as doses agrupadas de empagliflozina, + 0,33% (IC de 95% –0,13 a 0,79 ) para a linagliptina e + 0,68% (0,23 a 1,13) para os grupos de placebo. A alteração média ajustada da linha de base na HbA1c na semana 26 foi de –0·84% [–9·2 mmol/mol] no grupo da empagliflozina versus placebo (IC de 95% –1·50 a –0·19 [–16·4 a −2·1]; p=0·012); a alteração correspondente da linha de base para linagliptina versus placebo foi de –0·34% [–3·8 mmol/mol] (–0·99 a 0·30 [–10·8 a 3·3]; p=0·29).

Percabemos então que a empagliflozina mostrou uma redução clinicamente relevante e estatisticamente significativa de HbA1c versus placebo na semana 26. Como destacam os autores do DINAMO: "de acordo com estudos pediátricos anteriores sobre DM2, uma redução de HbA1c corrigida por placebo de pelo menos 0,5% é considerada clinicamente relevante, enquanto reduções de cerca de 0,3% são consideradas limítrofes, com incertezas quanto à relevância clínica. Ao contrário da empagliflozina, o grupo linagliptina não atingiu o desfecho primário na semana 26. Os perfis de segurança da linagliptina e empagliflozina foram semelhantes aos encontrados em adultos com DM2.

Apesar do benefício observado com a empagliflozina, os resultados não podem ser considerados muito animadores. É preciso destacar que a diferença na redução da HbA1c observada com a empagliflozina em relação ao placebo foi bastante impulsionada pelo aumento da HbA1c no grupo placebo. De toda forma, pode ser mais uma ferramenta a ser utilizada na tão necessária terapia combinada do DM2 do jovem.