Estudo ATLAS ACS-2

- Publicado na New England em janeiro de 2012. Estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego.

- Motivação do estudo - pctes que tiveram SCA persistem com risco razoável de recorrência de eventos isquêmicos apesar do tratamento utilizado atualmente (aas + clopidogrel, etc). Isto pode ser em parte secundário à geração de trombina. Será então que o uso de um anticoagulante poderia reduzir este risco? Já foram feitos estudos com warfarina e ximelagatran. A primeira, contudo, como sabemos, é muitas vezes difícil de ser utilizada para alguns pctes devido aos problemas logísticos (necessidade de acompanhamento de inr, interação com várias medicações e alimentos, etc). Já o ximelagatran foi retirado do mercado devido ao risco aumentado de hepatotoxicidade. O estudo ATLAS então avaliou o uso do rivaroxaban neste contexto.

- Fora incluídos pctes com SCA com supra e sem supra de ST.

- Critérios de exclusão - plaquetas < 90.000, Hb <10, ClCr <30, hemorragia digestiva importante nos últimos 12 meses, AVCH prévio, AVCi prévio na vigência de dupla antiagregação plaquetária.

- Os pctes eram randomizados nos primeiros 7 dias após a internação por SCA. Para isto, o caso já tinha que estar estabilizado e o pcte submetido a revascularização miocárdica (ciruúrguca ou percutânea) se fosse indicada.

- Os pctes foram randomizados em 3 grupos iguais - 1 usando placebo, 1 usando rivaroxaban 2,5 mg vo 2xd e o outro usando rivaroxaban 5 mg vo 2xd. Todos os pctes usavam aas + clopidogrel ou ticlopidina. O tempo médio do uso da terapia tripla (aas + tineopiridínico + rivaroxaban) foi de 13 meses, chegando a 31 meses em alguns casos.

- End point primário - desfecho composto de morte por causas cardiovasculares + IAM + AVC. End point secundário - morte por qualquer causa, IAM e AVC. End point de segurança - sangramento maior não relacionado à cirurgia de revascularização miocárdica.

- Foram randomizados 15.526 pctes. 50% apresentavam IAM com supra de ST.

- Nos 3 grupos de tratamento cerca de 27% dos pctes pararam o uso da medicação quer seja por eventos adversos, quer seja por opção individual.

- A medicação era, em média, iniciada após 4,6 dias do evento agudo.

- O end point primário saiu de 10,7% para 8,9% com o uso do rivaroxaban. Quando avaliado as 2 doses da medicação (2,5 mg 2xd e 5 mg 2xd) - a primeira posologia diminuiu de 10,7% para 9,1% o end point primário e na avaliação isolada de morte por DCV e morte por qualquer causa notou-se também decréscimo - de 4,1% para 2,7% e de 4,5% para 2,9%, respectivamente. Já a dose mais elevada não mostrou benefício em relação a diminuição de mortalidade.

- O benefício do rivaroxaban foi visto em todos os subgrupos com exceção dos pctes com passado de AVC ou AIT.

- Como esperado, houve aumento do risco de sangamento maior com o uso da medicação (saiu de 0,6% para 2,1%). Contudo, não houve aumento de mortes decorrentes de sangramento. O grupo com dose menor de rivaroxaban teve menos sangramentos maiores do que o grupo que usou 5 mg 2xd (1,8% x 2,4%).

Comentários:

- Apenas cerca de 9% dos pctes do estudo possuíam mais de 75 anos. Ou seja, a população mais idosa, bastante comum na prática clínica, foi pouco avaliada no estudo. O mesmo pode ser dito de pctes com doença renal crônica.

- Não foram utilizados os novos antiplaquetários no estudo. Desta forma, não temos como afirmar que os benefícios da medicação seriam mantidos caso os pctes estivessem em uso de ticagrelor, por exemplo. Lembrar que o ticagrelor no lugar do clopidogrel mostrou benefícios similares aos achados neste trial sem aumentar o risco de sangramento. Além disso no plato usaram-se apenas 2 drogas (aas + ticagrelor) enquanto que no ATLAS ACS-2 foram usadas 3 (aas + tineopiridínico + rivaroxaban). Isto obviamente torna a aderência do pcte menor. Para revisar o assunto, acessar este link.

- Das 2 posologias avaliadas no estudo, a menor (2,5 mg vo 2xd) mostrou-se mais interessante uma vez que causou menos sangramento além de diminuir a mortalidade por DCV e mortalidade por todas as causas.

- A dose utilizada do rivaroxaban neste estudo foi bem menor do que as doses utilizadas para prevenção de eventos trobmoembólicos em pctes com FA. No trial ROCKET-AF, por exemplo, a dose do rivaroxaban era de 20 mg por dia.

- Evitar o uso da medicação em pctes que já tiveram AVC uma vez que este subgrupo não mostrou benefício com a medicação. Sempre atentar para os critérios de exclusão do trial. Evitar, por exemplo, prescrever a medicação em pcte dialítico, por exemplo.

- Sempre é interessante calcularmos o NNT (número necessårio para tratar) da intervenção proposta. Neste caso observamos que com a diminuição de 10,7% para 8,9% do end point primário chegamos a um NNT de 55. Ou seja, a cada 55 pctes tratados com o esquema avaliado no estudo diminui-se um desfecho composto de morte por DCV + AVC + IAM. Este benefício é considerado pequeno. Para revisar estes conceitos, sugerimos este link do excelente blog medicina baseada em evidências. Se formos considerar a diminuição de mortalidade por DCV observada com a dose menor de rivaroxaban, teríamos um NNT de 71. Por se tratar de mortalidade, este benefício seria considerado moderado.