Estudio FAME 3: ¿Es la cirugía de revascularización miocárdica mejor que la angioplastia?

Una de las cuestiones más debatidas en Cardiología a lo largo de los años ha sido cuál es el método ideal de revascularización miocárdica en la enfermedad arterial coronaria crónica (EAC) multivaso. Por un lado, la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) proporciona una revascularización más completa y duradera, especialmente cuando se utiliza un injerto de arteria mamaria interna (torácica interna). Por otro lado, la angioplastia transluminal coronaria (ATC), especialmente con la llegada de los stents coronarios, permitió un gran avance debido a una mayor comodidad y un tiempo de recuperación más rápido en comparación con la CRM. Importantes estudios han comparado ambas técnicas, y la CRM sigue siendo el procedimiento de elección en pacientes con EAC multivaso y pacientes con diabetes, disfunción ventricular izquierda o con un alto grado de complejidad

anatómica^1,2,3. Una publicación reciente en el New England Journal of Medicine agregó un capítulo más a este importante debate⁴. En el estudio FAME-3, los investigadores analizaron 1500 pacientes con EAC de tres vasos (excluidos los pacientes con lesión de la arteria coronaria principal izquierda o fracción de eyección < 30 %) que fueron asignados al azar a CRM versus stent de zotarolimus guiado por fisiología invasiva ATC, con FFR (fractional flow reserve, flujo de reserva faccional). Esta técnica permite identificar qué lesiones realmente provocan una isquemia considerable, proporcionando así una ATC más adecuada. Al cabo de un año, el 10,6 % de los pacientes del grupo ATC presentaron el resultado primario del estudio (muerte, infarto, ictus o revascularización), frente al 6,9 % de los pacientes aleatorizados a CRM (hazard ratio = 1,50) ; 95 % IC 1,10-2,20 p para no inferioridad = 0,35). El resultado secundario de muerte, infarto o accidente cerebrovascular se produjo en el 7,3 % de los pacientes del grupo ATC frente al 5,2 % del grupo CRM (cociente de riesgos instantáneos =

1,40; IC del 95 %: 0,90-2,10). La incidencia de hemorragia clínicamente relevante fue mayor en el grupo CRM (3,8 frente a 1,6 % al año; p < 0,01).

¿Qué representan estos resultados y cómo deberían influir en nuestra práctica clínica? En primer lugar, este estudio debe interpretarse como un estudio de no inferioridad, en el que se prueba un tratamiento nuevo, más económico o más conveniente frente a un tratamiento estándar. En este caso, el objetivo del estudio es excluir si el nuevo tratamiento, en el peor de los casos, perdería frente al tratamiento estándar dentro de un margen aceptable, determinado por el IC (intervalo de confianza) del 95%. En el caso del estudio FAME-3 esto no ocurrió, ya que este margen aceptable fue de hasta 1,65 (es decir, en el peor de los casos, según el intervalo de confianza, un aumento del 65% de las complicaciones cardiovasculares con la ATC en comparación a la cirugía) y, según el IC del 95% (ver arriba), hubo, en el peor de los casos, un aumento de hasta dos veces en los

resultados en el grupo de ATC. Así, a pesar de su conveniencia, la ATC no fue equivalente a la CRM en pacientes con EAC de tres vasos, incluso cuando se usó un stent de última generación y el procedimiento se optimizó con la técnica FFR. Además, si observamos nuevamente el IC del 95 %, en el mejor de los casos (ahora mire el margen inferior), el ATC conduce a un aumento del 10 % en el riesgo del resultado primario. Esto, en otras palabras, equivale a decir que la CRM es de hecho superior y no equivalente a la ATC.

Otro punto importante es que los autores utilizaron los mismos criterios para definir el infarto periprocedimiento en ambos grupos, ATC y CRM, clasificando cuando había una elevación de troponina de al menos 10 veces asociada a alguna señal adicional (nueva onda Q o cambios isquémicos en el ECG, pérdida de músculo viable en exámenes de imagen, etc.). Esta definición es diferente a la utilizada en la 4ª Definición Universal de Infarto, en la que se asigna un punto de corte más bajo para el

infarto post-ATC, 5 veces el valor superior de normalidad del método (lo cual es intuitivo, ya que mucho más es de esperar lesión miocárdica tras una agresión quirúrgica que tras un procedimiento endovascular)⁵. El uso de esta definición tendería a favorecer mucho más al ATC y, aun así, seguía siendo inferior al CRM. Finalmente, el corto tiempo de seguimiento (un año) también podría subestimar un beneficio aún mayor de la cirugía, que en otros estudios ha demostrado un efecto beneficioso acumulativo a lo largo de varios años de seguimiento^2,6.

A la luz de los hallazgos del FAME 3, podemos afirmar que la CRM sigue siendo el procedimiento estándar en pacientes con EAC crónica de tres vasos que siguen sintomáticos a pesar del tratamiento clínico optimizado o que desarrollan disfunción ventricular izquierda. En casos seleccionados, cuando el riesgo quirúrgico es prohibitivo por comorbilidades o edad avanzada, y es técnicamente factible, la ATC puede considerarse una opción razonable.

OBSERVACIÓN: ya que estamos hablando de FAME 3, ¿recuerdan los estudios FAME 1 y FAME 2? Para leer un resumen de ellos, haga clic aquí para FAME 1 y aquí para FAME 2.

REFERENCIASFarkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, Siami FS, Dangas G, Mack M, Yang M, Cohen DJ, Rosenberg Y, Solomon SD, Desai AS, Gersh BJ, Magnuson EA, Lansky A, Boineau R, Weinberger J, Ramanathan K, Sousa JE, Rankin J, Bhargava B, Buse J, Hueb W, Smith CR, Muratov V, Bansilal S, King S 3rd, Bertrand M, Fuster V; FREEDOM Trial Investigators. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med. 2012; 367(25):2375-84.Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, Al-Khalidi HR, Hill JA, Panza JA, Michler RE, Bonow RO, Doenst T, Petrie MC, Oh JK, She L, Moore VL,Desvigne-Nickens P, Sopko G, Rouleau JL; STICHES Investigators. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2016; 374(16):1511-20.Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, Ståhle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW; SYNTAX Investigators. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009; 360(10):961-72.Fearon WF, Zimmermann FM, De Bruyne B, Piroth Z, van Straten AHM, Szekely L, Davidavičius G, Kalinauskas G, Mansour S, Kharbanda R, Östlund-Papadogeorgos N, Aminian A, Oldroyd KG, Al-Attar N, Jagic N, Dambrink JE, Kala P, Angerås O, MacCarthy P, Wendler O, Casselman F, Witt N, Mavromatis K, Miner SES, Sarma J,Engstrøm T, Christiansen EH, Tonino PAL, Reardon MJ, Lu D, Ding VY, Kobayashi Y, Hlatky MA, Mahaffey KW, Desai M, Woo YJ, Yeung AC, Pijls NHJ; FAME 3 Investigators. Fractional Flow Reserve-Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med. 2021 Nov 4. doi: 10.1056/NEJMoa2112299. Epub ahead of print.Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018; 138: e618-e651.Stone GW, Kappetein AP, Sabik JF, Pocock SJ, Morice MC, Puskas J, Kandzari DE, Karmpaliotis D, Brown WM 3rd, Lembo NJ, Banning A, Merkely B, Horkay F, BoonstraPW, van Boven AJ, Ungi I, Bogáts G, Mansour S, Noiseux N, Sabaté M, Pomar J, Hickey M, Gershlick A, Buszman PE, Bochenek A, Schampaert E, Pagé P, Modolo R, Gregson J, Simonton CA, Mehran R, Kosmidou I, Généreux P, Crowley A, Dressler O, Serruys PW; EXCEL Trial Investigators. Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med. 2019; 381(19):1820-1830.