Estatinas na doença coronariana: tratar para alvo ou alta potência para todos?

Pacientes com doença arterial coronariana (DAC) têm alto ou muito alto risco para futuros eventos cardiovasculares. Para esta população de pacientes, a redução intensiva dos níveis de LDL colesterol (LDLc) pelo uso de estatinas é recomendada. Diversos estudos e meta-análises mostraram uma associação entre a redução absoluta do nível de LDLc com estatinas e uma redução proporcional nos principais eventos vasculares. Neste contexto, a maioria das diretrizes recomenda tratamento inicial com estatinas de alta intensidade (com redução de 50% nos níveis de LDLc). Apesar de simplificar condutas, reduzindo a demanda de exames complememtares, essa abordagem levanta preocupações sobre a variabilidade individual na resposta à droga e a potenciais efeitos adversos relacionados ao uso prolongado de estatinas de alta intensidade. Uma abordagem alternativa seria "tratar para alvo", começar com estatina de intensidade moderada, titulando a dose em busca de um alvo específico.

Um estudo recém publicado no JAMA, buscou esclarecer se existe vantagem em uma das abordagens. Foi avaliada a não inferioridade da estratégia de “tratar para alvo”, buscando um nível de LDL-C entre 50 e 70 mg/dL, em comparação com uma estratégia de estatina de alta intensidade na incidência de desfechos cardiovasculares em pacientes com DAC após seguimento de 3 anos. Participaram 4.341 pacientes, com idade média de 65,1 anos, randomizados para uma das estratégias citadas. No grupo “tratar para alvo”, estatinas de intensidade moderada e alta intensidade foram usadas em 43% e 54%, respectivamente. O nível médio de LDLc foi similar entre os grupos (69,1 x 68,4 mg/dL). O desfecho primário ocorreu em 177 pacientes (8,1%) no grupo “tratar para alvo” e em 190 pacientes (8,7%) no grupo de alta intensidade, resultado que confirmou a não inferioridade.

O estudo apresenta uma série de limitações. A principal delas, ser um estudo aberto. No grupo “tratar para alvo” a equipe assistente atuaria ajustando o esquema de tratamento, o que resultou em maior frequência de associação de ezetimibe (20%). Somando aos 60% que usaram estatina de alta potência, concluímos que 80% dos pacientes deste grupo estavam de fato em “terapia de alta potência”. O reflexo pode ser visto na média de LDLc, que não diferiu entre os grupos, ou seja, independentemente do modelo adotado, o resultado final acabou sendo idêntico.

No estudo também não se observaram diferenças relevantes nos efeitos adversos com baixa frequência de alterações em transaminases, elevações de CPK ou surgimento de diabetes em ambos os grupos. A taxa de descontinuação foi baixa (2,2 x 1,5%), novamente sem diferença significativa entre os grupos. Em analise post Hoc, analisando em conjunto os efeitos adversos, houve maior incidência destes no grupo de alta intensidade, com um number needed to harm (NNH) de 45.

Concluindo, apesar das limitações, o estudo sugere que a abordagem de “tratar para alvo”, iniciando o tratamento com menor dose de estatina e titulando de acordo com a monitorização e efeitos adversos, pode ser uma abordagem segura. Tal abordagem já é preconizada nos guidelines brasileiros. Reforçamos o grande beneficio na redução de eventos com a terapia com estatinas e que tal abordagem demanda acompanhamento regular para ajuste. O acompanhamento é fator decisivo para o sucesso!