Como estatina + ezetimibe pode ser útil na prevenção de doença aterosclerótica em idosos

Vários ensaios clínicos evidenciaram que a redução do colesterol LDL contribui na diminuição do risco de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) em todas as faixas etárias. A cada redução de 38,7 mg/dL no LDL, o risco relativo para eventos aterotrombóticos diminui 22%.

Apesar das evidências de que a redução do LDL-C é eficaz para reduzir o risco de DCVA em idosos (idade > 75 anos), estatisticamente a prescrição de terapia hipolipemiante diminui com o aumento da idade.

O estudo RACING (Randomized Comparison of Efficacy and Safety of Lipid-Lowering With Statin Monotherapy Versus Statin/Ezetimibe Combination for High-Risk Cardiovascular Diseases) demonstrou que a combinação de uma baixa dose de rosuvastatina + ezetimibe reduziu concentrações de LDL mais intensamente, e demonstrou melhor tolerabilidade do que altas doses de rosuvastatina apenas. No entanto, não houve diferença na incidência do desfecho primário entre os grupos. (Reveja os principais aspectos deste estudo aqui).

Uma análise post hoc recentemente publicada desse estudo buscou avaliar o impacto do tratamento hipolipemiante na população idosa. Foram avaliados 574 dos 3.780 pacientes com DCVA do estudo original (15,2%). Entre aqueles com 75 anos ou mais, não houve diferença significativa na ocorrência do desfecho primário no grupo rosuvastatina+ezetimibe (10,6%) versus rosuvastatina em dose alta (12,3%). Além disso, o grupo de terapia combinada alcançou uma média menor de LDL (58 mg/dL vs 62 mg/dL, respectivamente) e teve significativamente menos interrupções do tratamento (2,3% vs 7,2%, respectivamente). Também observou-se menor incidência de diabetes de início recente (10,0% vs 18,7%).

Qual a mensagem sobre a prescrição de hipolipemiantes em idosos?

Pacientes com idade ≥75 anos têm sido historicamente sub-representados em ensaios clínicos randomizados com estatinas, apesar de apresentarem maior risco de eventos cardiovasculares. Por exemplo, o estudo IMPROVE-IT demonstrou que a terapia combinada com sinvastatina+ezetimibe reduziu também o risco de eventos cardiovasculares ocorreu em idosos com mais de 75 anos.

Uma análise retrospectiva de veteranos dos EUA com idade ≥75 anos sem DCVA mostrou que o início da estatina foi associado à redução do risco de mortalidade cardiovascular e por todas as causas. Em outros estudos de coorte, a descontinuação da estatina em indivíduos com idade >75 anos sem DCVA levaram a um risco aumentado de readmissão por um evento cardiovascular e maior risco de eventos cardiovasculares.

Essas evidências, e outras análises secundárias, dão suporte a uma abordagem redução do LDL em pacientes idosos de alto risco. E, nesses casos, talvez uma abordagem alternativa de tratamento com combinação medicações hipolipemiantes, em vez de uma estatina em altas doses, seja interessante.

Dois estudos randomizados controlados em andamento, PREVENTABLE (Pragmatic Evaluation of Events And Benefits of Lipid-lowering in Older Adults) e STAREE (Statin Therapy for Reducing Events in the Elderly), estão atualmente testando o efeito de uma dose alta de estatina potente em pacientes idosos. Embora esses estudos controlados por placebo sejam oportunos, eles não abordam a questão crítica da eficácia comparativa de uma estratégia de tratamento sobre outra.

Apesar das limitações desta nova publicação (estudo aberto, sub-análise do estudo original com amostra pequena da população, exclusivamente coreana), a mensagem é que a terapia combinada com estatina potente em baixa dose + ezetimibe pode ser abordagem interessante em idosos por, principalmente, proporcionar melhor tolerabilidade.

Referência:Lee S.-H.Lee Y.-J.Heo J.H.et al. "Combination moderate-intensity statin and ezetimibe therapy for elderly patients with atherosclerosis". J Am Coll Cardiol . 2023;81:1339-1349.