Esse paciente com dor torácica estável possui ou não coronariopatia?

Quando avaliamos um paciente com queixa de dor torácica no ambulatório o primeiro passo deve ser sempre coletar uma boa história clínica associada a um exame físico minucioso. Através destes poderemos formular as hipóteses diagnósticas iniciais e avaliar que exames complementares solicitar. Através da história clínica podemos estimar a probabilidade do paciente ser ou não portador de coronariopatia. Já falamos sobre este tema neste post.

Resumindo: primeiro passo na investigação de dor torácica ambulatorial é, através da história e exame clínicos, estimar qual a probabilidade daquele paciente ser portador de coronariopatia.

OK. Mas, como fazer esta estimativa? Os guidelines recomendam que sejam usados escores clínicos objetivos para fazer esta estimativa. O mais clássico é o escore de Diamond-Forrester, derivado do estudo CASS. O guideline da AHA sugere o uso deste escore. Já o guideline europeu recomenda o uso de 2 escores, o CAD consortium score básico e clínico. O escore clínico adiciona fatores de riscos cardiovasculares modificáveis como diabetes, tabagismo, hipertensão, dislipidemia.

Mas finalmente, qual escore tem melhor acurácia para determinar a probabilidade pré teste para doença arterial coronariana? Qual devo utilizar no meu consultório?

Respondendo esta questão foi publicado este mês no Circulation uma coorte com 2274 pacientes sem DAC prévia conhecida, encaminhados para estudo com angiotomografia de coronárias e avaliados quanto a presença de DAC obstrutiva (estenose >50%). O escore de Diamond e Forrester foi comparado com os 2 escores em suas capacidades de predizer DAC obstrutiva.

O escore de Diamond e Forrester superestimou significantemente a prevalência de DAC obstrutiva (P < .001). A area sob a curva ROC foi de 0,713 para o Diamond e Forrester vs 0,752 e 0,791 para os escores básico e clínico, reespectivamente (P < .001 para ambos). Usando os escores recomendados pela ESC, houve redução de até 95% dos pacientes categorizados como alta probabilidade pré teste e que seriam estratificados diretamente com angiografia invasiva. Por outro lado houve um aumento de 3 vezes no número de pacientes categorizados como de baixo risco e consequentemente sem necessidade de testes adicionais (9% para 31%). Alem disso, os escores recomendados pela ESC, foram melhores preditores de eventos cardiovasculares em um follow up de 3,3 anos, principalmente o escore clínico.

Considerações:

• O estudo mostra que o escore derivado do CAD consortium tem melhor acurácia que o clássico escore de Diamond Forrester. Tal achado idealmente deve ser validado em outros trabalhos. Como calcular o escore? Não há como decorá-lo. O mais prático é usar algum aplicativo no celular. Para os usuários de iphone, o programa gratuito Qx calculate disponibiliza o escore em sua parte de cardiologia - coronariopatia. No cálculo ele já estima tanto o CAD consortium score básico quanto o clínico. Como visto acima, o score clínico é mais preciso.

Exemplo de imagens retiradas do app:

Referência: Circulation. 2016 Jul 19;134(3):201-11. / European Society of Cardiology-Recommended Coronary Artery Disease Consortium Pretest Probability Scores More Accurately Predict Obstructive Coronary Disease and Cardiovascular Events Than the Diamond and Forrester Score: The Partners Registry.