Es seguro realizar TAVI en pacientes con válvula aórtica bicúspide?

El implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) para el tratamiento de la estenosis aórtica, según las principales guias actuales, es indicado como una alternativa al tratamiento quirúrgico convencional en los pacientes con riesgo quirúrgico moderado o elevado (clase IIa, B) o como la mejor estrategia de tratamiento para los pacientes considerados inoperables (clase I, B). Las evidencias que soportan estas indicaciones vienen de la serie de los estudios Partner (prótesis globos-expansibles Edwards Sapien) y US Pivotal trial/Surtavi (Prótesis autoexpansible Medtronic CoreValve). Sin embargo, estos y casi todos los estudios clínicos en TAVI incluyen sólo los pacientes con estenosis aórtica en válvula aórtica tricúspide, tiene como criterios de exclusión la presencia de una válvula bicúspide.

Sin embargo, la válvula aórtica bicúspide es la cardiopatía congénita más común en adultos, afectando a 1-2% de la población general. Y la complicación más común de este cambio es precisamente, el desarrollo de la estenosis de la válvula aórtica . Además, la evolución para estenosis importante con necesidad de intervención ocurre, en general, en pacientes más jóvenes (y menos en personas lonjevo), lo que también limita la representatividad de este subgrupo en los estudios clínicos (usualmente con pacientes octagenarios). Con el aumento de las indicaciones clínicas del TAVI caminando para pacientes de menor riesgo quirúrgico, frecuentemente más jóvenes, la enfermedad bicúspide pasa a convertirse en una patología cada vez más considerada para esta modalidad de tratamiento.

Un subanálisis de un gran registro de TAVI, publicado en el JACC, se propuso describir mejor lo que sucede con este grupo de pacientes cuando tratados con TAVI (resultados, comparación con la población de estenosis trícuspidea, desempeño de las prótesis, etc.). En este estudio, 546 pacientes sometidos a TAVI en valva bicúspide fueron comparados con 546 controles con estenosis tricuspídea del registro seleccionados por puntuación de propensión de acuerdo con las características clínicas basales. Los resultados clínicos y el procedimiento se compararon entre los grupos. Y un segundo análisis fue hecho en cuanto a los dispositivos implantados (1ª generación: Sapien XT y CoreValve vs Nueva generación: Sapien 3 y Lotus).

En comparación con los pacientes com estenosis trícuspidea, los pacientes con valvulopatia bicúspides tuvieron una mayor incidencia de conversión a la cirugía cardíaca de emergencia (2,0% frente a 0,2%, p = 0,006) y una menor tasa de éxito del implante (85,3% vs. (91,4%, p = 0,002). La tasa de mortalidad por todas las causas en 2 años fue similar entre los pacientes bicúspides y tricúspides (17,2% frente a 19,4%, p = 0,28). Los dispositivos de 1ª generación se implantaron en 320 pacientes bicúspides y 321 tricúspides, mientras que los nuevos dispositivos en 226 bicúspides y 225 tricúspides. En el grupo 1 a generación, los pacientes con valvulopatia bicúspides tuvieron mayor frecuencia de injuria de la raíz de la aorta (4,5% frente a 0,0%, p = 0,015) cuando se trata con prótesis de balanza expansiva (Sapien XT), y más leak paravalvar (19,4% frente al 10,5%, p = 0,02) con prótesis auto-expansible (Corevalve).Entre los pacientes tratados con dispositivos de nueva generación (Sapien 3 y Lotus), sin embargo, no hubo diferencia de rendimiento entre las prótesis.

Opinión personal:

• Implantar una prótesis transcateter en portadores de valva aórtica bicúspide, tienen una serie de consideraciones técnicas (pacientes en general más jóvenes, aorta ascendente más dilatados, el grado de calcificación de folletos más acentuado, la fusión de cúspides que dificulta la expansión del stent de la prótesis aumentando el riesgo de pérdida paravalvar, etc.). Por lo tanto, más evidencias clínicas son siempre bienvenidas antes de tratar a estos pacientes rutinariamente con TAVI.

• Ciertamente no alcanzaremos con los pacientes bicúspides el mismo nivel de evidencia científica acumulada con los pacientes com estenosis trícuspidea (gran mayoría de la población). Pero esta afirmación probablemente también será verdadera para las modalidades de tratamiento quirúrgico (open heart, mínimamente invasiva, etc.).

• Inicialmente, la valvopatía bicúspide era una contraindicación relativa para el tratamiento por catéter. La tendencia actual es que deje ser una contraindicación para convertirse en un tratamiento con nivel de evidencia, y tal vez grado de redomendación también, menores que en los pacientes com estenosis trícuspidea.