Es posible valorar obstrucción de microcirculación por Resonancia Magnética Cardíaca?

Mujer de 53 años, HAS y DM, presenta cuadro de dolor típica a los moderados esfuerzos hace 4 meses. realizado test ergométrico que mostro alteraciones compatibles con isquemia (infra de ST de 2mm, horizontal, después de 4 min de esfuerzo). Con todo, cateterismo cardíaco no mostró lesiones coronarias, ¿Cual es su hipótesis diagnóstica y que exámenes le pueden ayudar a confirmar la sospecha clínica?

Ya fué demostrado que las alteraciones en la función y estructura de le microcirculación coronaria pueden ocurrir en pacientes sin aterosclerosis obstructiva y ocasionar lo que llamamos angina micro vascular (AM). Estudios con valoración de la fisiología coronaria han traido informaciones que permiten mejor comprensión de la disfunción micro vascular coronaria (EMC) ocasionando isquemia miocárdica.

En pacientes con angina y enfermedad arterial coronaria no obstructiva (EACNO), el diagnóstico de EMC sigue siendo desafiante. La resonancia magnética cardiaca (RMC) evalúa la perfusión miocárdica cualitativamente con alta resolución espacial y es ampliamente utilizada para el diagnóstico de EAC obstructiva como ya descrito en post previo (VIDE POST).

Es decir, normalmente en la evaluación perfusional por la RMC, definimos la presencia o ausencia de isquemia en un determinado segmento del miocardio ocasionado por obstrucción de una arteria epicárdica (macrocirculación). Recientemente, avances en los métodos de post-procesamiento de imágenes han permitido, a través de la RMC, el análisis del flujo sanguíneo miocárdico (FSM) y de un índice que miden la presencia o ausencia de alteración de perfusión en la microcirculación, tales como el índice de reserva de perfusión miocárdica (IRPM). El IRPM mide la capacidad de vasodilatación (reclutamiento) que la microcirculación tiene para compensar la caída del flujo venido de la coronaria epicárdica.

Lui A. y cols publicaron recientemente en el JACC un estudio que tuvo como objetivo validar el uso de la RMC en el diagnóstico de angina microvascular en pacientes sin lesión coronaria obstructiva comparados con pacientes con lesión obstructiva por la angiografía coronaria a través de datos de la fisiología coronaria invasiva.

Este estudio evaluó 50 pacientes que presentaban angina y 20 controles, todos fueron sometidos a la RMC con evaluación de perfusión miocárdica con adenosina y sólo los 50 pacientes que eran sintomáticos realizaron angiografía coronaria dentro de 7 días. En la angiografía coronaria se evaluaron los siguientes datos de la fisiología coronaria: la reserva de flujo fraccionado coronario (FFR) y el índice de resistencia miocárdica (IRM). Actualmente, la FFR es el patrón oro para evaluar el flujo de las arterias coronarias epicárdicas, pero no evalúa la microcirculación.

El IRM es una técnica invasiva basada en termodilución microvascular, que permite el diagnóstico de obstrucción microvascular. Al igual que explicamos arriba sobre el IRPM de la resonancia, el IRM por la evaluación invasiva, también mide la capacidad de reclutamiento que la microcirculación tiene para compensar la caída del flujo venido de la coronaria epicárdica. Es decir, ambos sirven para la misma función. Sólo que el IRPM de la resonancia mide la capacidad de vasodilatación (reserva) y el IRM invasivo mide el grado de constricción (resistencia) de la microcirculación.

De los 50 pacientes con cuadro de angina, 28 presentaron lesión coronaria> 50% y de esos 86% con FFR ≤0,80 (presencia de DAC funcionalmente obstructiva). Los demás 22 pacientes tuvieron lesión coronaria <50% y FFR> 0,8 (ausencia de DAC funcionalmente obstructiva). De esta forma, se realizó la comparación de los datos obtenidos por la RMC (IRPM E FSM) con los datos de la angiografía invasiva (FFR e IRM). Los resultados fueron los siguientes:

Para ayudar en la valoración de los resultados

Pacientes con EAC obstructiva (FFR ≤0,80)

- Pacientes con ≤0,80 la alteración en el análisis visual (cualitativo) perfusional por la RMC es capaz de detectar de forma precisa el defecto perfusional.

- Los pacientes con FFR ≤0,80 también presentaron IRPM mucho más bajo que el grupo control. Es decir, los pacientes que tuvieron lesión epicárdica obstructiva (FFR ≤0,80) presentaban también la capacidad de dilatación de la microcirculación ya optimizada (IRPM bajo).

Por lo tanto, IRPM <1,4 presentó buena correlación con DAC obstructiva (FFR ≤0,80).

Pacientes con EACNO (FFR> 0,8):

- Pacientes con FFR> 0,80 raramente resultan en alteración en el análisis visual (cualitativo) perfusional por la RMC.

- Todos los pacientes de ese grupo realizaron evaluación de la microcirculación con IMR por la angiografía invasiva e IRPM por la RMC a fin de analizar sus correlaciones.

- IRPM> 1,6 presentó un alto valor predictivo negativo para descartar EMC. Es decir, si el paciente no tiene obstrucción epicárdica, la capacidad de reclutamiento (reserva) de la microcirculación es grande (IRPM alto,> 1,6). Si existe obstrucción epicárdica, la microcirculación ya trabaja en régimen de vasodilatación máxima (IRPM bajo, <1,4) para compensar la falta de flujo que no llega a través de la coronaria epicárdica.

- En los pacientes que presentaron IRPM en la zona gris (entre 1,4 y 1,6) la evaluación fue "refinada" cuantificando otro índice, el FSM, con la finalidad de evaluar pacientes con discreta o ausente disfunción microvascular.

La evaluación a través del IRM (invasivo) y del IRPM (resonancia) presentan una excelente correlación:

• Los pacientes con FFR> 0,80 + IRM <25 U presentaron IRPM similar al grupo control.
• Los pacientes con FFR> 0,80 + IRM ≥25 U presentaron IRPM similar a pacientes con EAC obstructiva.

En resumen:

• FFR> 0,80 (sin obstrucción epicárdica) + IRM <25 U (microcirculación sin vasoconstricción) con IRPM> 1,6 (buena capacidad de vasodilatación de la microcirculación) = ausencia de disfunción microvascular
• FFR> 0,80 (sin obstrucción) + IRM ≥25U (vasoconstricción) con IRPM <1,4 (baja capacidad de vasodilatación) = disfunción microvascular
• FFR> 0,80 (sin obstrucción) + IRM ≥25U (vasoconstricción) con IRPM entre 1,4 -1,6 = "zona gris". Realizar FSM, si ≤2,3 = discreta disfunción microvascular / si FSM> 2,3 = disfunción microvascular improbable

Para resumir aún más:

El diagnóstico de disfunción microvascular sigue siendo desafiante. En pacientes con EAC no obstructiva, la RMC puede evaluar de forma objetiva y no invasiva la posibilidad de angina microvascular. Estos indicadores presentan buena correlación con datos de la fisiología coronaria invasiva y las implicaciones pronósticas de estos enfoques y sus papeles en la orientación clínica todavía son asuntos de investigaciones en actividad.

Referencia:

1. Lui A., Wijesurendra R.S.; Ferreira V.M.et al. Diagnosis of Microvascular Angina Using Cardiac Magnetic Resonance. JACC vol . 71, NO9 , 2018. 69