¿En qué pacientes internados usar profilaxis para sangrado digestivo alto?

La ocurrencia de sangrados del tracto gastrointestinal superior es una seria complicación en pacientes hospitalizados. Desde hace 40 años se ha establecido el uso de medicamentos supresores gástricos para la prevención de sangrados y desde entonces se utilizan ampliamente.

En estómago normal produce jugo gástrico a través de las células parietales, lo que resulta en el pH gástrico de 2, que es esencial para la digestión y la eliminación de patógenos. Una serie de mecanismos de defensa, como gel mucoso alcalino, renovación epitelial, bicarbonato, óxido nítrico y prostaglandinas, ayudan en la protección de la mucosa gástrica, garantizando homeostasis.

Los pacientes internados y críticamente enfermos se encuentran en estado proinflamatorio, con hipoperfusión esplácnica y perjuicio de la microcirculación, luego los mecanismos de defensas quedan perjudicados, pudiendo ocurrir pérdida de la defensa y consecuente lesión gástrica. Ocurre así un ambiente que favorece erosiones y ulceración gástrica, que puede predisponer o perpetuar sangrados intestinales altos.

Aunque la tasa de sangrado digestivo alto es extremadamente variable entre los diversos estudios, las consecuencias hemodinámicas (transfusiones sanguíneas) y los procedimientos intervencionistas son aspectos importantes, generando riesgos y elevando costos.

Es importante considerar los predictores clínicos de sangrado digestivo alto. Los análisis multicéntricos¹ muestran la ventilación mecánica invasiva (> 48h), las coagulopatías, las enfermedades hepáticas y la terapia renal sustitutiva como factores de riesgo independientes asociados con las hemorragias. En pacientes hospitalizados, pero no críticamente enfermos, la incidencia es aún más variable. En esta población, el sangrado se relaciona con la presencia de insuficiencia renal aguda y uso de anticoagulante / antiagregante principalmente clopidogrel.

El uso de medicamentos para supresión gástrica es una práctica común. El tratamiento de la úlcera de estrés puede realizarse con inhibidores de la bomba de protones y antagonistas de los receptores H2. A pesar de la variedad de estudios, uno metanálise² combina la comparación directa entre los agentes de pruebas que demuestran la superioridad del uso de IBP más de los antagonistas H2 y el placebo, pero sin resultado mortalidad.

Entre los pacientes no críticos es razonable uso de profilaxis para sangrado intestinal en los usuarios de doble antiagregación plaquetaria, o en los que están en uso de apenas un antiagregante pero que poseen factores de riesgo adicionales.

A pesar de la eficacia en prevenir sangrados, existe una preocupación reciente con efectos adversos asociados con supresión ácida, principalmente las infecciones nosocomiales, que pueden asociarse con mayor mortalidad, morbilidad y costos en comparación con los sangrados intestinales. De forma interesante, estudios observacionales muestran menores tasas de neumonía nosocomiales cuando se utilizan antagonistas H2 cuando comparado al IBP.².

Además del riesgo de neumonía, pequeños estudios han demostrado que la supresión gástrica se asocia con riesgo de infección por Clostridium difficile en el entorno hospitalario.

Es importante identificar a los pacientes de bajo riesgo para sangrados, evitando el uso de supresores gástricos de forma rutinaria, buscando así reducir riesgos asociados al tratamiento fútil.

Se estima que hasta el 60% de los que reciben alta de la UTI continúan recibiendo innecesariamente el tratamiento con supresores gástricos, y aún cerca del 35% de los que van de alta hospitalaria mantienen el uso de los medicamentos de forma ambulatoria.

De esta forma debemos preguntarnos continuamente del beneficio en iniciar medicamentos para prevenir las úlceras de estrés, los principales factores de riesgo son:

• Insuficiencia respiratoria / ventilación mecánica
• Traumatismo craneal.
• Usuarios de AINES.
• Los agentes antiplaquetarios / anticoagulantes.
• Dispositivos extracorpóreos.

Una vez iniciado la profilaxis, es importante evaluar la discontinuación del tratamiento cuando los factores de riesgo se resuelven, y siempre evaluar en el alta de la UTI / Hospitalar la real necesidad de mantener el tratamiento con supresores gástricos.

Referencias:

• Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med 1994; 330: 377-81.
• Alhazzani W, Alshamsi F, Belley-Cote E, et al. Efficacy and safety of stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a network meta-analysis of randomize.
• Cook D, Guyatt G. Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients. N Engl J Med. 2018 Jun 28;378(26):2506-2516.