EMPACT-MI: Empagliflozina Pode Diminuir Eventos Pós Infarto do Miocárdio?

O inibidor do SGLT2, empagliflozina, não reduziu o risco de uma primeira hospitalização por insuficiência cardíaca (IC) ou morte por qualquer causa entre pacientes com risco aumentado de IC após infarto agudo do miocárdio (IM), de acordo com os resultados do estudo EMPACT-MI , apresentado durante uma sessão de ensaio clínico de última hora no ACC.24 e publicado simultaneamente no New England Journal of Medicine.

Os inibidores do cotransportador sódio-glicose-2 (SGLT2) são bem conhecidos por diminuir a hospitalização e até mesmo a mortalidade entre pacientes com insuficiência cardíaca. Mas e seus efeitos no tratamento de pacientes que tiveram infarto agudo do miocárdio? Os resultados do estudo DAPA-MI não foram tão animadores. Seria diferente com a empagliflozina?

O EMPACT-MI foi um ensaio duplo-cego orientado por eventos, realizado de dezembro de 2020 a março de 2023 em 451 locais em 22 países, que randomizou 6.522 pacientes (idade média de 63 anos, 24,9% mulheres, 83,6% brancos, 1,4% negros) que haviam sido hospitalizados por infarto agudo do miocárdio e estavam em risco de IC com fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) reduzida ou congestão (ou ambos). Os pacientes eram alocados em dois grupos, para receberem (1) 10 mg diários de empagliflozina ou (2) placebo, além do tratamento padrão, no período de 14 dias após a admissão hospitalar.

No início do estudo, 78,4% dos pacientes apresentavam FEVE ≤45% e 57,0% apresentavam sinais ou sintomas de congestão que resultaram em tratamento durante a hospitalização índice. Eles excluíram pacientes com IC crônica precedendo IM índice, hipotensão ou choque cardiogênico <24 horas antes da randomização, cirurgia de revascularização do miocárdio planejada, doença cardíaca valvular grave e TFGe <20 mL/min/1,73 m² ou necessidade de diálise.

Os resultados mostraram que a primeira hospitalização por IC ou morte por qualquer causa, o desfecho primário, ocorreu em 267 pacientes (8,2%) no grupo da empagliflozina e 298 pacientes (9,1%) no grupo do placebo durante o acompanhamento médio de 17,9 meses. . Os dois grupos tiveram taxas de incidência de 5,9 e 6,6 eventos, respectivamente, por 100 pacientes-ano (HR 0,90; IC95% 0,76-1,06; p=0,21).

Para os componentes separados do objetivo primário, a primeira hospitalização apenas por IC ocorreu em 118 pacientes (3,6%) no grupo da empagliflozina e em 153 pacientes (4,7%) no grupo do placebo (HR 0,77; IC 95% 0,60-0,98). Morte por qualquer causa ocorreu em 169 (5,2%) no grupo da empagliflozina e 178 (5,5%) no grupo do placebo (HR 0,96; IC95% 0,78-1,19). Os resultados foram semelhantes em todas as análises de sensibilidade para o desfecho primário

No EMPACT-MI, o início precoce da empagliflozina após IAM não reduziu a incidência combinada de morte por todas as causas e primeira hospitalização por IC. No entanto, análises secundárias demonstraram uma redução potencial tanto na primeira como no total de hospitalizações por IC associadas à empagliflozina. Isto contrasta com o DAPA-MI, no qual o endpoint hierárquico primário favoreceu a dapagliflozina em grande parte devido à melhoria dos resultados cardiometabólicos e não da IC. A população incluída neste estudo foi notavelmente composta de pacientes com alto risco de IC, o que pode ter sido responsável pela maior taxa de eventos e, consequente, maior efeito do tratamento. Esses resultados foram consistentes não apenas em subgrupos relevantes, como IAMCSST versus IAMSSST e status de diabetes, mas também em uma série de perfis de FEVE e congestão observados. Embora pré-especificados, estes resultados secundários permanecem exploratórios, uma vez que o objetivo primário não foi alcançado. Os dados atuais, no entanto, sugerem um papel potencial para o uso precoce de inibidores de SGLT2 para melhorar os resultados de IC após IAM em pacientes selecionados de alto risco.

Comentárioss

Percepções sobre o Resultado Primário: No EMPACT-MI, o início precoce da empagliflozina após IAM não reduziu a incidência combinada de morte por todas as causas e primeira hospitalização por IC. Embora o desfecho composto primário não tenha sido significativamente reduzido, os desfechos detalhados oferecem um quadro mais complexo. Análises secundárias demonstraram uma redução potencial tanto na primeira como no total de hospitalizações por IC associadas à empagliflozina, o que merece uma investigação mais aprofundada. Isto contrasta com o DAPA-MI, no qual o endpoint hierárquico primário favoreceu a dapagliflozina em grande parte devido à melhoria dos resultados cardiometabólicos e não da IC. A população incluída neste estudo foi notavelmente composta de pacientes com alto risco de IC, o que pode ter sido responsável pela maior taxa de eventos e, consequente, maior efeito do tratamento.

Implicações Clínicas: A eficácia pontual da empagliflozina nesta população de pacientes sublinha a necessidade de uma abordagem personalizada para o manejo de riscos cardiovasculares pós-IAM. Os achados não apoiam o uso rotineiro de inibidores de SGLT2 em todos os pacientes após um IAM, mas destacam a importância de considerações específicas ao paciente, como a presença de algum grau de risco de insuficiência cardíaca, diabetes mellitus tipo 2 ou doença renal crônica.

Direções Futuras: O estudo EMPACT-MI contribui com o grande número de evidências sugerindo que os benefícios dos inibidores de SGLT2 são marcados, principalmente, no contexto de insuficiência cardíaca (e talvez, menos sob o aspecto da doença aterosclerótica). Embora tenha sido um desfecho secundário, os resultados apontam possíveis mecanismos pelos quais esse medicamento pode exercer efeitos protetores cardiovasculares, particularmente em pacientes com função cardíaca comprometida de novo pós-IAM.

Referências

Butler J, Jones WS, Udell JA, et al. Empagliflozin After Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2024;Apr 6:[Epub ahead of print].

Udell JA, Petrie MC, Jones WS, et al. Left Ventricular Function, Congestion, and Effect of Empagliflozin on Heart Failure Risk After Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2024;Apr 6:[Epub ahead of print].

Hernandez AF, Udell JA, Jones WS, et al. Effect of Empagliflozin on Heart Failure Outcomes After Acute Myocardial Infarction: Insights From the EMPACT-MI Trial. Circulation 2024;Apr 6:[Epub ahead of print].