El uso de corticoides aumenta el riesgo cardiovascular de su paciente?

¿El uso de corticoides puede estar asociado a un aumento del riesgo cardiovascular? En un estudio presentado en la reunión anual del Colegio Americano de Reumatología, se encontró que, por cada mes adicional después de 6 meses de usar estos medicamentos en pacientes de mediana edad con artritis reumatoide, hubo un aumento en un evento cardíaco adverso mayor por 14 % en los 6 meses siguientes, independientemente del riesgo cardiovascular basal. Otro estudio presentado por Medicare sugirió una relación directa de eventos adversos a medida que aumentaba la dosis utilizada. Utilizando un modelo creado a partir de los datos obtenidos del estudio, durante un período de un año, el 1,1% de los pacientes que no tomarían corticoides sufrirían un ictus o un infarto de miocardio, frente al 1,4% con una dosis de 5 mg/día, o el 1,7% % de los que usan 5-10 mg/día y 1,9% de los que toman 10 mg/día. El número necesario para causar un evento adverso es 400 para una dosis de 5 mg/día, 192 para una dosis de 5-10 mg/día y 137 para una dosis de 10 mg/día.

Aunque ya existen estudios previos que sugerían tal relación, muchos de los pacientes incluidos ya presentaban factores de riesgo tradicionales (dislipemia, hipertensión, diabetes o tabaquismo) al inicio de los estudios, es decir, ya eran pacientes con mayor riesgo cardiovascular, llegando a ninguna conclusión sobre el impacto real de estos medicamentos para los pacientes reumatológicos. Es importante tener en cuenta algunas limitaciones de los estudios presentados: el carácter observacional, la ausencia de descripción de la actividad de la enfermedad reumatológica, el uso concomitante de hidroxicloroquina, entre otras.

Sin embargo, teniendo en cuenta los estudios antiguos y actuales, sabiendo que hasta la mitad de los pacientes con artritis reumatoide todavía están en terapia con corticosteroides a largo plazo, es extremadamente importante tomar algunas medidas para evitar los eventos cardiovasculares antes mencionados, posiblemente reduciendo la morbilidad y mortalidad en este paciente grupo de pacientes.

Entonces, vamos a repasar los principales efectos secundarios de los corticoides sobre el sistema cardiovascular

1. Retención de agua e hipertensión: Altas dosis de corticosteroides pueden promover la retención de agua, lo cual es un problema para las poblaciones, especialmente aquellas con enfermedad renal crónica y aquellas con insuficiencia cardíaca. La hipertensión es un evento adverso bien conocido, habiéndose observado hasta en un 20% de los pacientes con síndrome de Cushing iatrogénico. Sin embargo, se relaciona con el uso de dosis más altas de corticoides (generalmente por encima de 10 mg/día).
2. Enfermedad aterosclerótica temprana: como vimos anteriormente, el uso de corticosteroides se ha asociado con mayores tasas de infarto, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca, a pesar de los resultados contradictorios entre los estudios. A modo de ejemplo, un estudio de base poblacional con más de 150.000 pacientes mostró que los pacientes que recibieron dosis de corticosteroides superiores a 7,5 mg/día tenían 2,5 veces más probabilidades de sufrir un evento cardiovascular adverso. En otra revisión sistemática, no se encontró diferencia en eventos en quienes tomaron una dosis menor a 10 mg/día, pero aún con tendencia a aumentar los eventos cardiovasculares.
3. Arritmias: Se ha informado una asociación del uso de corticosteroides con un mayor riesgo de desarrollar fibrilación y aleteo auricular (con una razón de probabilidad ajustada de 1,9). Se ha descrito muerte súbita en nuestros pacientes que se someten a terapia de pulso, pero existe el factor de confusión de que estos pacientes naturalmente ya son más graves, pero aun así, es una población que debe ser mejor evaluada y monitoreada, especialmente si tienen una enfermedad de base.
4. Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar: Datos observacionales limitados sugieren que el uso de corticosteroides puede estar asociado con un mayor riesgo de embolia pulmonar y eventos trombóticos venosos (Hazard ratio de 3,33).
5. Dislipidemia: Aquí los datos también son contradictorios, con incluyendo informes de un efecto beneficioso sobre el panel de lípidos de los pacientes (a saber, reducción de LDL). Más consistentemente, a una dosis de 10 mg/día, no parece haber cambios significativos en los niveles de LDL o VLDL.

¿Qué hacer entonces para prevenir eventos cardiovasculares adversos?

1- Utilizar una menor dosis de corticoides en un menor periodo de tiempo necesario para alcanzar los objetivos terapéuticos. Valorar el uso de corticoides potenciadores o como nuevas terapias, como inmunobiológicos.

2- Evaluación, tratamiento y seguimiento de comorbilidades existentes y que puedan aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares.

3- Seguimiento de pacientes en tratamiento por eventos adversos y que puedan beneficiarse de alguna intervención adicional.

4- Evaluar el riesgo de otras complicaciones comunes:

• Diabetes
• Hipertensión mal controlada
• Insuficiencia cardiaca y edema periférico
• Catarata o glaucoma
• Enfermedad ulcerosa péptica
• Infección
• Osteoporosis.

5- Inmunización

6- Prevención de enfermedades oportunistas

7- Valoración anual por el cardiólogo de los pacientes con enfermedades reumatológicas más graves (la mejor forma de cribado/tratamiento de la isquemia silente para estos pacientes carece de estudios que avalen una estrategia bien definida, y la decisión debe tomarse individualmente). -> nuestra sugerencia es una tomografía con score de calcio en nuestros pacientes con puntajes de riesgo cardiovascular moderados. Un examen con puntaje cero puede evitar estrategias de estratificación más costosas o invasivas.

NOTA: La prednisona se utilizó como base para informar las dosis de los diferentes estudios.