El paciente con fibrilación auricular anticoagulado va a la cirugía: ¿necesito hacer terapia puente con heparina?

Duda frecuente para quien trabaja con pacientes con fibrilación auricular (FA) en uso de warfarina: si mi paciente es realizar una cirugía electiva, necesito realizar terapia puente con heparina? ¿No sabe de qué estamos hablando? Pctes que usan warfarina debido a la FA lo hacen debido al riesgo aumentado de eventos tromboembólicos. Cuando hay necesidad de realizar cirugía / procedimiento electivo, la warfarina necesita ser suspendida antes ya que aumenta el riesgo de sangrado perioperatorio. Como la vida media de la medicación es larga, esta suspensión tiene que realizarse varios días antes. Pero, ¿y ahí? ¿Mi paciente entonces no quedará a merced de un evento tromboembólico en este período? Siguiendo este racional, hace mucho se usa la llamada terapia puente con heparina. básicamente, después de que el INR se encuentra debajo de 2 (señalando que la warfarina ya no está ejerciendo sus efectos plenamente), se inicia heparina o de bajo peso molecular o no fraccionada para mantener el pcte protegido de eventos trombóticos. La medicación se suspende horas antes de la cirugía y se devuelve después del procedimiento hasta que la warfarina genere una anticoagulación eficaz (normalmente después de muchos días).

Pero esta estrategia ya ha sido investigada científicamente de forma adecuada? Sí El estudio que evaluó esto se le llamaba. PUENTE , publicado en la revista New England Journal of Medicine en 2015. Los datos del estudio:

Pregunta principal del trabajo:

• En pacientes con FA en uso de warfarina, es necesario el uso de terapia puente con heparina antes y después de la realización de procedimientos invasivos?

Detalles metodológicos

• Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo.
• Criterios de inclusión: PTS ≥ 18 años, portadores de FA o aleteo en warfarina durante más de tres meses, con un INR entre 2 y 3, que tenía al menos un punto en CHADS puntuacióny serían sometidos a un procedimiento invasivo donde fuera necesaria la interrupción de la anticoagulación.
• Los principales criterios de exclusión eran: prótesis valvular mecánica, AVC / AIT o evento embólico en los últimos 3 meses, sangrado relevante en las últimas 6 semanas, ClCr <30 mL / min, plaq <100.000 o si la cirugía propuesta fuera cardíaca, neurocirugía o cirugía intraespinal.
• Los pctes tenían su warfarina suspendida 5 días antes del procedimiento. Después de esto, podían seguir dos caminos: o recibir dalteparina antes y después de la cirugía o recibir placebo.
• Endpoint primario de eficacia - desenlace compuesto de eventos tromboembólicos (incluyendo AVC, AIT, embolia sistémica) y endpoint primario de seguridad fue sangramiento mayor.
• Se trata de un estudio de no inferioridad.
• Se incluyeron 1.884 pctes.

resultados

• Respuesta a la pregunta principal: no hubo diferencia entre los grupos en relación al surgimiento de eventos tromboembólicos (no inferioridad comprobada). En el grupo que hizo la terapia puente, la incidencia de eventos fue del 0,3%. En el grupo placebo, el 0,4%.
• El sangrado mayor ocurrió en el 1,3% de los pctes del grupo placebo y en el 3,2% de los pctes en el grupo dalteparina.
• CHADS medio de los pctes era de 2,3.
• Hubo pocos pctes con CHADS de 5 o 6 - no llegó al 4% de los pctes del estudio.

Opiniones personales:

• El estudio muestra de forma clara que el uso de terapia puente con heparina de forma generalizada no se justifica en pctes con FA en uso de warfarina. ¿Quieres decir entonces que no necesito usar para nadie? No es así. Primero, el trial excluía ciertos grupos de pctes como, por ejemplo, pctes con prótesis mecánica o con AVC / AIT reciente. Estos grupos, principalmente los pctes con prótesis mecánica mitral, persiguen con la recomendación de los especialistas de usar terapia puente. En segundo, pctes con CHADS muy alto (5 o 6) fueron poco representados en el estudio. ¿Qué hacer en este caso? La directriz brasileña de periop recomienda hacer terapia puente.
• Recordando que todo esto es para la warfarina. Cuando evaluamos pctes en uso de NOACS, no hay necesidad de considerar terapia puente ya que las drogas poseen media vida corta y así pueden ser suspendidas próximas a la cirugía.