É seguro utilizar insulina por via subcutânea para tratar a cetoacidose diabética?

A cetoacidose diabética (CAD) é a complicação hiperglicêmica mais comum do diabetes mellitus (DM), tendo a sua incidência aumentado nos últimos anos. O maior número de casos diagnosticados deve-se, em parte, à ocorrência de CAD precipitada pelo uso de fármacos, como os inibidores do SGLT2, que vêm sendo utilizados com grande frequência no tratamento do DM2.

Tradicionalmente os pacientes admitidos por CAD são tratados com uso de insulina por via intravenosa (IV), com poucos pacientes (particularmente aqueles com quadro leve a moderado) manejados com administração de insulina por via subcutânea (SC). Para os casos de cetoacidose diabética grave, os protocolos de insulina regular por via IV sempre foram considerados como primeira escolha. Contudo, a vantagem dos protocolos de insulina SC seria reduzir a necessidade de hospitalização em UTI, diminuindo os custos com o tratamento da crise hiperglicêmica.

Um estudo de coorte publicado neste mês de março na revista JAMA Network Open, avaliou a eficácia e segurança de um protocolo de tratamento da CAD com insulina subcutânea realizado em um único serviço, em comparação com 20 centros de tratamento padrão. Participaram do estudo pacientes adultos, não gestantes, admitidos por cetoacidose diabética com diferentes graus de severidade (leve, moderada e grave). Foram excluídos aqueles que apresentassem qualquer outra condição médica que normalmente exigiria internação na UTI (choque séptico, choque cardiogênico ou infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST) ou pontuação na Escala de Coma de Glasgow <8.

No protoloco utilizado, o manejo inicial dos pacientes no departamento de emergência incluiu a administração de insulina glargina e lispro por via subcutânea, com base no peso, juntamente expansão volêmica e reposição de potássio. O manejo posterior nas enfermarias consistiu na manutenção da hidratação IV e uso de insulina lispro a cada 4 horas até alcançar glicemia capilar < 250 mg/dL.

No serviço no qual o protocolo foi implementado, houve uma diminuição substancial na proporção de internações na UTI, de 67,8% para 27,9% (p < 0,001), sem alteração na proporção de internações com necessidade de admissão posterior na UTI. Nos centros de atendimento padrão, com uso de insulina IV, a admissão direta na UTI aumentou de 75,6% para 79,5% (p < 0,001). O uso do protocolo com insulina SC se mostrou seguro, sem aumentos na incidência de eventos hipoglicêmicos durante a hospitalização ou na mortalidade em 30 dias.

O estudo possui limitações importantes, com destaque para o fato de tratar-se de uma avaliação retrospectiva de um protocolo implementado prospectivamente. Além disso, foi realizado em um único centro com rotinas de cuidados que podem ser diferentes daquelas adotadas em outros hospitais. Desta forma, estudos adicionais serão necessários para avaliar a generalização desse protocolo.