Dupla antiagregação plaquetária após stent farmacológico: uma questão de vida ou morte!

Os guidelines atuais que falam sobre o uso de dupla antiagregação plaquetária após o implante de stents farmacológicos são categóricos em afirmar que o aas + clopidogrel deve ser mantido por mínimo 12 meses após o procedimento. Estudo publicado esta semana no American Journal of Cardiology reforça mais uma vez o motivo disto. Foram acompanhados 1.358 pctes submetidos ao implante de stent farmacológico durante um período de 36 meses. Todos eram liberados do hospital em uso de dupla antiagregação e orientados a usar a medicação pelo período mínimo de 1 ano. O que se viu é que 8,8% dos pctes haviam parado de tomar uma das ou as duas medicações após 1 ano de acompanhamento. Ou seja, praticamente 1 em cada 10 pctes não seguiu a recomendação médica. 

No grupo que manteve a dupla antiagregação a mortalidade de causas cardiovasculares após um ano foi de 1,2%. Já no grupo que não seguiu o regime terapêutico sugerido a mortalidade foi de 5%. Este aumento de mortalidade ocorreu basicamente às custas de trombose aguda de stent como era de se esperar (aumentou de 3,4% para 7,6%). O risco cardiovascular aumentava apenas quando a parada do uso de uma das medicações ocorria por um período maior do que 5,5 dias. Isto provavelmente se deve ao fato de que tanto o aas quanto o clopidogrel mantém efeito antiplaquetário por 5 a 7 dias (daí a recomendação de parar o clopidogrel 5-7 dias antes de cirurgias eletivas).

Em muitos dos casos de discontinuação o motivo foi a orientação de outros médicos (não cardiologistas) ou de odontologistas devido a realização de procedimentos invasivos.

Pontos importantes que tiramos do estudo:

1- Os pctes têm que ser orientados sobre a fundamental importância de usar o aas e clopidogrel rigorosamente por pelo menos 1 ano após o implante de stents farmacológicos. Deve-se deixar explícito que caso não sigam tal recomendação há risco de morte.

2- Os pctes devem ser orientados a suspender o uso do aas e/ou do clopidogrel apenas após orientação de médico habilitado, de preferência o cardiologista que o acompanha. Se houver necessidade de realização de procedimento cirúrgico no primeiro ano após o implante de stent farmacológico o cardiologista deve avaliar qual a conduta adequada - suspender o procedimento caso não seja fundamental? Fazer o procedimento em vigência de dupla antiagregação? Parar o clopidogrel 5 dias antes e fazer "ponte com tirofiban" até a realização do procedimento? São várias as alternativas mas sempre o cardiologista deve estar envolvido na decisão final.

Referência: Rossini R, Capodanno D, Lettieri C, et al. Prevalence, predictors, and long-term prognosis of premature discontinuation of oral antiplatelet therapy after drug eluting stent implantation. Am J Cardiol 2011; 107:186-194