Dor torácica + supra de ST que melhora com nitrato: o que fazer?

Você está de plantão na emergência quando chega o seu José, 53 anos, HAS e diabético, relatando dor torácica opressiva há 1 hora. O ECG inicial mostra supra de ST em parede inferior:

Após checar derivações direitas e descartar IAM de VD associado, é feito isordil sublingual. O paciente refere melhora da dor e um novo ECG é feito, não mostrando mais supra de ST.

Primeira pergunta: qual a hipótese diagnóstica? Como um supra de ST pode sumir de forma tão rápida?

DICA:

• supra de ST que melhora completamente com o uso de nitrato sugere a presença de vasoespasmo como etiologia.

Ah, ok. Então se deve ser só vasoespasmo não há por que fazer cateterismo, certo? Posso mandar esse paciente para casa então? Não!!!!! Muitas vezes o vasoespasmo pode ocorrer em cima de uma placa pré-existente. Exemplo: o paciente tem uma placa aterosclerótica que instabilizou e agora está obstruindo 70% ou 80% do lúmen vascular. Isso não é suficiente para gerar supra de ST uma vez que, via de regra, esta manifestação eletrocardiográfica ocorre quando a artéria está ocluída. Mas nesse cenário de instabilização de placa pode somar-se um vasoespasmo transitório o qual oclui o vaso durante algum tempo e que pode melhorar com o uso de nitrato.

DICA:

• Dor torácica + supra de ST que reverte com o uso de nitrato? A diretriz europeia recomenda que este paciente seja submetido a cateterismo cardíaco nas próximas 24h. Caso a dor ou o supra de ST recidivem, o cate deve ser feito imediatamente.