Dor torácica aguda + ecg e troponina normais = descartada síndrome coronariana, certo? Errado!!!!

Este provavelmente é um dos erros médicos mais realizados diariamente pelas emergências. Quem nunca escutou: o paciente chegou com dor torácica com tais características mas aí o ecg era normal, a troponina veio abaixo do limite da normalidade então descartei síndrome coronariana aguda e mandei para casa? Todo mundo já escutou isto de algum colega e a enorme maioria já fez isto alguma vez. Por que esta conduta não está correta?

1- cerca de 6% dos pacientes com síndrome coronariana aguda sem supra de ST (SCASSST) possuem ECG completamente normal. Isso é particularmente frequente no acometimento isolado da artéria circunflexa.

2- a troponina só aumenta nos casos de infarto agudo do miocárdio. Os casos de angina instável, por definição, possuem marcadores de necrose miocárdica dentro dos limites da normalidade. Isto não quer dizer que possuam bom prognóstico.

3- Além disto, muitas vezes o médico da emergência colhe apenas um exame de troponina, sendo que muitas vezes ainda não houve o tempo necessário para que o exame se altere. Sabe-se que a troponina convencional costuma demorar pelo menos 1 a 3 horas para começar a ser detectada em níveis aumentados no sangue após um infarto do miocárdio. Assim, se o paciente chegar na emergência com uma hora de sintomas, provavelmente o exame virá normal apesar da presença de morte de tecido miocárdico estar presente. Este problema tem ficado cada vez menos frequente com o uso dos kits de troponina ultrassensível, mas o exame de troponina tradicional ainda é largamente utilizado no país.

4- o diagnóstico de síndrome coronariana aguda é majoritariamente estabelecido pela história clínica do paciente. Se um paciente apresentar dor torácica típica em repouso de início recente (dias ou horas) ele possui síndrome coronariana aguda até que se prove o contrário.

Portanto, fique atento! Os exames continuam sendo complementares! Se a história clínica do paciente lhe convencer que se trata de uma possível SCASSST, trate-o como tal.

Referência: Amsterdam EA et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. Circulation 2014.