Dolor torácico + supra de ST que mejora con nitrato: ¿qué hacer?

Usted está de turno en la emergencia cuando llega el Sr. José, 53 años, HTA y diabético, relatando dolor torácico opresivo hace 1 hora. El ECG inicial muestra supra de ST en pared inferior:

Después de comprobar las derivaciones derechas y descartar IAM de VD asociado, se hace nitrato sublingual. El paciente refiere mejoría del dolor y un nuevo ECG se hace, donde ya no se muestra el supra de ST.

Primera pregunta: ¿cuál es la hipótesis diagnóstica? ¿Cómo un supra de ST puede desaparecer de forma tan rápida?

CONSEJO:

• Supra de ST que mejora completamente con el uso de nitrato sugiere la presencia de vasoespasmo como etiología.

Ok. Entonces debe ser sólo vasoespasmo, no hay por qué hacer cateterismo, ¿verdad? ¿Puedo mandar a ese paciente a casa entonces? ¡¡¡¡¡No!!!!! Muchas veces el vasoespasmo puede ocurrir sobre una placa preexistente. Por ejemplo: el paciente tiene una placa aterosclerótica que se inestabilizó y ahora está obstruyendo el 70% o el 80% de la luz vascular. Esto no es suficiente para generar supra de ST, ya que, por regla general, esta manifestación electrocardiográfica ocurre cuando la arteria está ocluida. Pero en ese escenario de inestabilización de placa puede presentarse un vasoespasmo transitorio el cual ocluye el vaso durante algún tiempo y que puede mejorar con el uso de nitrato.

CONSEJO:

• ¿Dolor torácico + supra de ST que revierte con el uso de nitrato? La directriz europea recomienda que este paciente sea sometido a cateterismo cardíaco en las próximas 24 horas. En caso de que el dolor o el supra de ST recidiven, el cateterismo debe realizarse inmediatamente.