DOACs na Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAAF): o calcanhar de Aquiles de uma terapia já consagrada na medicina

Diz a lenda que, na Guerra de Tróia, o imbatível guerreiro grego Aquiles foi finalmente vencido quando o príncipe troiano Páris o atingiu com uma flechada no calcanhar. A partir disso, a expressão “calcanhar de Aquiles” ganhou repercussão para expressar o ponto fraco ou ponto vulnerável de alguém. No mundo da anticoagulação, os DOACs (direct acting oral anticoagulants, anticoagulantes orais de ação direta) ganharam cada vez mais espaço em relação à varfarina em virtude da maior conveniência de uso, praticidade, menor interação com medicamentos e alimentos e menor risco de hemorragia intracraniana. Entretanto, algumas situações têm sido ainda o calcanhar de Aquiles dos DOACs. Uma delas é exatamente a Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAAF). (Não sabe como investigar SAAF? Então veja nossas dicas em: https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/quando-e-como-devemos-investigar-trombofilias-em-pacientes-com-eventos-tromboembolicos/)

Em uma meta-análise publicada no Journal of the American College of Cardiology, pesquisadores avaliaram os resultados combinados de 4 ensaios clínicos randomizados de DOACs versus varfarina na SAAF, totalizando 474 pacientes. Em termos de eventos trombóticos arteriais, o uso de DOACs se associou a um maior risco em relação à varfarina (odds ratio [OR] 5,43; intervalo de confiança [IC] 95% 1,87-15,75; P < 0,001). Essa diferença aparentemente se deu mais às custas do aumento do risco de AVC do que de infarto. Em relação aos eventos trombóticos venosos, não houve diferença entre DOACs e varfarina (OR 1,20; IC 95% 0,31-4,55; P = 0,79). Também não houve diferença entre os grupos na ocorrência de sangramento maior (OR 1,02; IC 95% 0,42-2,47; P = 0,97). Os resultados foram consistentes em diferentes subgrupos de acordo com sexo, presença de trombose arterial prévia e pacientes triplo positivos versus duplo ou simples positivos para SAAF.

O que estes resultados nos mostram? Na sua totalidade, os estudos sugerem que a varfarina deve continuar sendo a alternativa de anticoagulação na SAAF, sobretudo pela maior proteção em relação aos DOACs no que diz respeito a eventos trombóticos arteriais (principalmente AVC), os quais tendem a levar a consequências mais danosas do que os eventos venosos. Segundo ponto interessante foi o fato de não ter havido maior ocorrência de sangramento com a varfarina, embora o número de eventos seja pequeno e conclusões definitivas talvez não possam ser feitas a este respeito. Vale ressaltar que, por ser uma doença rara, existem poucos ensaios clínicos randomizados de DOACs na SAAF, razão pela qual a meta-análise tem somente 474 pacientes, totalizando apenas 27 eventos trombóticos arteriais. Embora os números sejam alarmantes (um aumento de mais de 5 vezes nos eventos arteriais com os DOACs!), temos de tomar cuidado, pois em cenários com poucos eventos o resultado tende a ser menos robusto e mais sensível a erros aleatórios.

Dito isto, o que fazer então? Em Medicina, até que surjam novas evidências, temos de nos curvar ao que temos no momento. Sendo assim, o uso de DOACs é proscrito em três situações muito claras: prótese metálica valvar, fibrilação atrial com doença valvar reumática e na SAAF. Nestes três cenários, a varfarina ainda reina absoluta e deve ser a anticoagulação de escolha. (Se quiser saber mais sobre DOACs versus varfarina na FA com doença reumática, confira em: https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/doac-na-fa-com-valvopatia-reumatica/)

REFERÊNCIAS

Khairani CD, Bejjani A, Piazza G, Jimenez D, Monreal M, Chatterjee S, Pengo V, Woller SC, Cortes-Hernandez J, Connors JM, Kanthi Y, Krumholz HM, Middeldorp S, Falanga A, Cushman M, Goldhaber SZ, Garcia DA, Bikdeli B. Direct Oral Anticoagulants vs Vitamin K Antagonists in Patients With Antiphospholipid Syndromes: Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Cardiol. 2023 Jan 3;81(1):16-30. (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S073510972207098X?via%3Dihub)