Disfunção erétil e doença cardiovascular - como manejar?

- Disfunção erétil é um grande preditor de doença arterial coronária, principalmente em pctes <60 anos. Inversamente, inúmeros pctes com coronariopatia conhecida têm disfunção erétil (até 75% dos casos, dependendo da série). Assim, é importante o cardiologista saber manejar os pctes que se apresentam com as 2 condições.

- Disfunção erétil é definida como a incapacidade de atingir e manter uma ereção adequada para realizar o intercurso sexual. É considerada um fator de risco cardíaco, aumentando a mortalidade (HR 1,43) às custas de eventos cardiovasculares. Costuma preceder estes eventos em 3 a 5 anos o que dá ao cardiologista uma janela terapêutica para atuar sobre os fatores de risco do pcte.

- Há alguns especialistas que advogam que a disfunção erétil seja considerada um equivalente de doença coronariana, indicando assim tratamento intensivo com estatinas para manter LDL <100 e de preferência <70. Isto, contudo, ainda não é preconizado pelos guidelines.

- Todos os pctes com disfunção erétil devem ter a testosterona sérica dosada.

- Algumas medicações cardiovasculares estão ligadas a aumento de disfunção erétil: betabloqueadores, diuréticos tiazídicos, antagonistas de canais de cálcio, estatinas e ieca. Se a disfunção erétil surge áté 4 semanas após o início de uma dessas medicações, é interessante que se pare o remédio podendo-se mudar para uma droga de outra classe ou então para uma substância diferente da mesma classe. Bloqueadores do receptor da angiotensina e o nebivolol podem diminuir a ocorrência de disfunção erétil.

- E quando o pcte com cardiopatia e disfunção erétil chega no consultório e pergunta: doutor, posso ter relações sexuais? O que fazer? Preciso solicitar algum exame? Posso liberar o pcte??? Para uniformizar a conduta um consenso de especialistas definiu critérios objetivos para ajudar o clínico. Os pctes são divididos em 3 categorias de risco: baixo, intermediário e alto risco de complicações ao realizar atividades sexuais.

1- Baixo risco - exemplo - pctes assintomáticos com <3 fatores de risco cardiovasculares; HAS controlada; angina estável CCS 1; pós revascularização (PCI ou RM) sem sinais de isquemia residual importante; IAM há mais de 6 semanas; FA com FC controlada; ICC NYHA 1 - pode realizar atividade sexual sem necessidade de exames complementares

2- Risco intermediário - exemplo - assintomático com 3 ou mais fatores de risco cardiovasculares; angina CCS 2 ou maior; IAM há mais de 2 semanas e há menos de 6 semanas; ICC NYHA 2; vasculopatia peirférica sintomática (AVC prévio, doença arterial periférica, etc) - realizar exames adicionais como provas isquêmicas não invasivas (cintilografia miocárdica, teste ergométrico, eco stress)

3- Alto risco - exemplo - IAM há <2 semanas; angina instável; HAS não controlada; ICC NYHA 3 ou 4; arritmias de alto risco; estenose valvar importante; cardiomiopatia hipertrófica - não realizar atividade sexual enquanto a cardiopatia não estiver estabilizada

- Em pctes com coronariopatia e disfunção erétil os inibidores de fosfodiesterase (ex: sildenafil) podem ser usados com segurança, devendo ser evitados apenas naqueles que usam nitratos devido ao risco de hipotensão importante.

- A dose inicial do sildenafil (viagra) em pctes com disfunção erétil é de 50 mg demorando a medicação 60 minutos para atingir o pico de ação. Assim, deve ser ingerida 30-60 minutos antes de relações sexuais. Em pctes com >65 anos, ClCr<30 mL/min, disfunção hepática ou em uso de medicações que inibam o citocromo P450 3A4 (eritromicina, cetoconazol, inibiodres de protease, por exemplo) - iniciar com 25 mg. A dose máxima é de 100 mg.

- Referência: Bryan G. Schwartz, MD; Robert A. Kloner, MD, PhD. Erectile dysfunction and cardiovascular disease. Circulation 2011; 123; 98-101