Diretriz Europeia de Revascularização Miocárdica: o que há de novo?

No final de agosto de 2018, durante o Congresso Europeu de Cardiologia, foi publicada a Diretriz Européia de Revascularização Miocárdica (última versão tinha sido em 2014).

Neste post, vamos comentar as novas recomendações que foram incluídas e as recomendações que mudaram de classe, em relação a diretriz de 2014.

Novas recomendações

Classe I

• Em pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda (TCE) e/ou multiarteriais, é recomendado o cálculo do Syntax Score para avaliar a complexidade anatômica da DAC e a morbi-mortalidade a longo prazo após a intervenção coronária percutânea (ICP).
  • O Syntax Score foi criado para graduar a complexidade anatômica das lesões coronarianas de pacientes multiarteriais ou com lesão de TCE e é um preditor independente de eventos cardiovasculares e cerebrais, e de mortalidade em pacientes tratados com angioplastia. Foi validado em diversos estudos e é uma ferramenta útil na discussão entre estratégias de revascularização no Heart Team.
• O acesso radial é recomendado como via de acesso padrão para cinecoronariografia e ICP, a menos que haja alguma consideração específica para o procedimento.
  • O benefício da via de acesso radial em pacientes com SCA já está bem estabelecido. Metanálise com mais de 22 mil pacientes com DAC estável e SCA, comparando via radial versus femoral demonstrou redução de eventos cardiovasculares, complicações vasculares e sangramento com a via radial. Lembrando que isto só é válido em centros com expertise com a via radial.
• O stent farmacológico (DES) é recomendado sobre o stent não-farmacológico (BMS) independentemente do cenário clínico / angiográfico.
  • Os DES de nova geração são mais eficazes e seguros que os DES de primeira geração e os BMS. Estudos recentes demonstraram redução de eventos cardíacos com uso de stents farmacológicos comparados aos não-farmacológicos, mesmo com apenas 1 mês de terapia antiplaquetária dupla (DAPT). Sendo assim, a diretriz recomenda seu uso independentemente da apresentação clínica, tipo de lesão, cirurgia não cardíaca planejada, duração antecipada de DAPT ou necessidade de terapia de anticoagulação concomitante.
• Reavaliação sistemática de pacientes submetidos à revascularização miocárdica
  • Essa recomendação foi baseada em opinião de especialistas (nível de evidência C). Recomenda-se acompanhamento pelo menos anual para avaliar sintomas e aderência a medidas de prevenção secundária e reforçar tratamento clínico e mudanças do estilo de vida.
• Em pacientes com SCA sem supra de ST estáveis, a estratégia de revascularização deve ser a mesma que a de pacientes com DAC estável.
  • Uma metanálise de 3 estudos randomizados comparou cirurgia x angioplastia em pacientes com SCA sem supra de ST estáveis e multiarteriais ou com lesão de TCE. Os resultados foram semelhantes aos achados principais dos estudos incluídos, corroborando o conceito de que os mesmos critérios para indicação da estratégia de revascularização em pacientes com DAC crônica devem ser aplicados aos pacientes com SCA sem supra estáveis.
• O uso de enxerto radial é recomendado sobre o enxerto de veia safena em artérias com estenose coronariana importante.
  • Recente metanálise demonstrou menores taxas de morte, IAM e revascularização repetida com uso de enxertos radiais, quando comparado aos enxertos de veia safena. Sua patência é maior em lesões coronarianas > 70%, idealmente > 90%.
• Em pacientes com DAC, insuficiência cardíaca e fração de ejeção de VE ≤35% é recomendada a revascularização miocárdica cirúrgica.
  • Dois estudos reforçam essa recomendação. O estudo STICHES demonstrou que ao final de 10 anos de seguimento, os pacientes com disfunção ventricular (FEVE ≤35%) submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio apresentaram maior sobrevida quando comparados aos que ficaram em tratamento clínico. E uma metanálise com 21 estudos, sendo 19 registros, demonstrou que em pacientes com FEVE ≤ 40%, a revascularização cirúrgica ou percutânea reduzem mortalidade quando comparadas ao tratamento clínico, com maior vantagem ao tratamento cirúrgico sobre o percutâneo.

Classe IIa

• Em pacientes com DAC, insuficiência cardíaca e fração de ejeção de VE ≤35% a revascularização miocárdica percutânea pode ser uma alternativa ao tratamento cirúrgico.
  • Vide discussão no tópico anterior.
• A possibilidade de revascularização completa deve ser priorizada na escolha da estratégia de revascularização (percutânea x cirúrgica)
  • Esta recomendação foi baseada em metanálises que demonstraram redução de mortalidade, IAM e nova revascularização nos pacientes que tiveram revascularização completa quando comparada a revascularização incompleta, independentemente da modalidade de tratamento.
• Os novos anticoagulantes (NOACs) são preferíveis sobre a varfarina em paciente com FA não-valvar e que necessitam de terapia antiplaquetária e anticoagulante associadas
  • Essa recomendação foi incluída após a publicação dos estudos PIONEER e RE-DUAL, que demonstraram menores taxas de sangramento com os novos anticoagulantes associados a um antiplaquetário versus varfarina + DAPT.
• Deve ser considerado realizar angioplastia de TCE com operadores treinados, que tenham um volume anual deste procedimento superior a 25 casos por ano.
  • Um estudo demonstrou que pacientes submetidos a angioplastia de TCE com operadores experientes (que fizeram em média 25 procedimentos / ano) tiveram melhor prognóstico a curto e longo prazo quando comparados a operadores menos experientes.
• Hidratação com solução salina isotônica em pacientes com IRC moderada ou grave pré e pós procedimento percutâneo
  • Esta recomendação é baseada em estudos prévios e mais recentemente, no estudo PRESERVE .

Classe IIb

• Realização rotineira de exame de imagem não-invasiva pode ser considerada em pacientes de alto-risco, 6 meses após a revascularização
  • Essa recomendação é formado por opinião de especialistas (nível de evidência C)
• Em angioplastia de bifurcação verdadeira de TCE, a técnica “double-kissing crush”, é preferível a técnica “T-stenting provisional”
  • O estudo DKCRUSH-V demonstrou menores taxas de eventos cardíacos com a técnica “double-kissing crush” em angioplastia de bifurcação verdadeira de TCE, quando comparada a técnica “T-stenting provisional”.
• O cangrelor pode ser uma opção em pacientes que não receberam inibidores P2Y12 durante a ICP
  • Uma metanálise dos estudos CHAMPION demonstraram que em pacientes que não receberam clopidogrel previamente, o cangrelor reduziu complicações trombóticas periprocedimento, as custas de maiores taxas de sangramento discreto.
• Os inibidores da glicoproteína IIbIIIa podem ser uma opção em pacientes com SCA que não receberam inibidores P2Y12 durante a ICP
  • A maioria dos estudos com inibidores da glicoproteína IIbIIIa foram anteriores a era do pré-tratamento com DAPT oral. Estes estudos demonstraram redução de eventos isquêmicos com o uso do inibidor GP IIbIIIa em pacientes com SCA quando comparado a placebo, as custas de maiores taxas de sangramento.
• Dabigatran 150 mg 2xd deve ser preferível a dose de 110 mg 2xd quando associada a um antiplaquetário após ICP
  • No estudo RE-DUAL, pacientes com dabigatran 110mg 2xd tiveram aumento (embora não-significativo) de infarto do miocárdio e trombose de stent, quando comparados a varfarina + DAPT, mas não com a dose de 150mg 2xd.

Classe III

• Em pacientes com IAM e choque cardiogênico, a revascularização rotineira das lesões não-culpadas não deve ser realizada
  • Essa recomendação foi baseada no estudo CULPRIT-SHOCK
• A atual geração dos stents bioabsorvíveis não deve ser utilizada fora do contexto de estudos clínicos
  • O suporte vascular bioabsorvível Absorb apresentou perfil de eficácia e segurança inferior ao stent farmacológico eluído em everolimus, sendo retirado do mercado.

Mudanças nas recomendações

“UPGRADE”

Classe IIa para Classe I

• Em lesões de bifurcação, recomenda-se a estratégia de stent apenas no ramo principal, seguida de angioplastia provisional com balão no ramo lateral (com ou sem stent, a depender do resultado)
  • Estudos NORDIC, BBC, DKCRUSH-II e metanálises demonstraram maior segurança e eficácia com a estratégia inicial com 1 stent versus 2 stents.
• Em pacientes sobreviventes a parada cardio-respiratória extra-hospitalar e com ECG evidenciando IAM com supra de ST, recomenda-se a cinecoronariografia imediata com revascularização se indicada.
  • Um estudo demonstrou que aproximadamente 80% dos pacientes com supra de ST no ECG pós-parada tinham uma oclusão coronariana aguda contra apenas 8% nos pacientes com ECG sem supra, reforçando a indicação imediata da cinecoronariografia.
• Avaliação do risco de nefropatia induzida pelo contraste em todos os pacientes
  • Essa recomendação é formado por opinião de especialistas (nível de evidência C)

Classe IIb para Classe IIa

• A tomografia de coerência óptica (OCT) pode ser utilizada na otimização do stent durante a ICP
  • Os estudos ILUMIEN II (observacional), DOCTORS e ILUMIEN III (randomizados) demonstraram que angioplastia guiada por OCT apresenta resultados equivalentes ou superiores em desfechos substitutos, quando comparada a angiografia ou IVUS. Um estudo randomizado com mais de 3500 pacientes está em andamento para avaliar desfechos clínicos na angioplastia guiada por OCT.

“DOWNGRADE”

Classe I para Classe IIa

• Dispositivos de proteção embólica distal podem ser utilizados em angioplastia de enxertos venosos
  • Embora os estudos iniciais demonstraram superioridade destes dispositivos no tratamento percutâneo de enxertos venosos, uma recente metanálise com mais de 50 mil pacientes não demonstrou benefício com o uso rotineiro destes dispositivos na atualidade.

Classe IIa para IIb

• Angioplastia em pacientes diabéticos multiarteriais e SYNTAX score <23 pode ser considerada
  • Estudos como FREEDOM, BEST, SYNTAX e algumas metanálise demostraram redução de eventos cardiovasculares nos pacientes diabéticos tratados cirurgicamente quando comparados aos tratados com angioplastia.
• O EuroSCORE II pode ser considerado para avaliar mortalidade intra-hospitalar após cirurgia de revascularização do miocárdio
  • Em um banco de dados americano com mais de 50 mil pacientes, o EuroSCORE II teve pior performance na avaliação de risco de mortalidade intra-hospitalar quando comparado ao STS score.