Digoxina debería eliminarse del tratamiento de la fibrilación auricular?

Fue publicado en el JACC estudio dirigido por el Dr. Renato Lopes (profesor de medicina en la Duke University) evaluando el impacto de la digoxina sobre la mortalidad en pacientes con fibrilación auricular (FA). Hemos hablado de este estudio cuando fue presentado en el Congreso en 2017. Aquí está el mensaje .

Sólo revisando algunos puntos importantes:

• La digoxina se recomienda actualmente como droga clase I para el control de la frecuencia cardíaca en el paciente con FA.
• A pesar de este grado de recomendación, ningún gran ensayo clínico evaluó la seguridad de esta droga en esta población.
• Pero un momento, no tiene la historia del estudio DIGque evaluó el uso de este medicamento en la insuficiencia cardíaca y mostró que ni aumenta ni disminuye la mortalidad? Precisamente. Juicio de pts con IC y el ritmo sinusal . No tiene nada que ver con lo que estamos hablando hoy. Para una breve revisión del papel de la digoxina en el tratamiento de la IC, ver este post .
• Análisis del estudio DIG sugirió que niveles elevados de digoxinemia se correlacionaron con un aumento de la mortalidad.
• Y en relación a la FA? Simplemente no teníamos ese dato hasta el estudio actual.

El estudio actual entonces evaluó la relación entre uso de digoxina, digoxinemia y mortalidad en pacientes con FA. ¿De dónde vinieron estos pctes? estudio ARISTÓTELES. Es decir entonces que fue un ensayo clínico aleatorizado, ¿verdad? No. ARISTOTLE fue un ensayo randomizado para comparar el uso de apixabana con warfarina en pctes con FA. El estudio actual se trata de un análisis retrospectivo de este estudio. ¿Ah, pero entonces fue otro de aquellos estudios retrospectivos que al final de cuentas van a levantar hipótesis pero no definir nada? Negativo. Este estudio primero tiene un enorme diferencial en relación al uso de la digoxina: ellos dividieron los pctes en relación a los que no usaron la droga en ningún momento, los que ya iniciaron el estudio usando y los que comenzaron sin usar digoxina y durante el estudio tuvieron droga iniciada. Esto ayuda a eliminar bastantes factores confundidores.

Principales puntos del estudio:

• las concentraciones séricas de digoxina de > 1,2 ng / ml se asociaron con una mayor mortalidad.
• Pctes que comenzaron el uso de digoxina durante el estudio tuvieron mayor mortalidad que los que no usaron la droga. Esto fue corregido para una serie de confundidores. De lo contrario se podría decir que el paciente murió más simplemente porque era más grave, necesitó más medicación, etc.

• La presencia o no de insuficiencia cardiaca no ha cambiado los hallazgos arriba.

El editorial que acompaña el artículo fue bien contundente. El título fue Digoxina en el tratamiento de la FA: deje fuera del consultorio médico. Pero ¿es que de hecho la digoxina debe ser eliminada por completo del tratamiento de la FA? Para profundizar la discusión, entramos en contacto con el Dr. Renato Lopes.

Eduardo Lapa: Renato, enhorabuena por la publicación del estudio. Una duda práctica: ¿todavía utilizaría la digoxina para tratar a algún paciente con FA?

Renato: Aún hay pocos pacientes que necesitarán la medicación en la práctica. Por ejemplo, un paciente con FA que no puede controlar adecuadamente la frecuencia cardíaca con el uso de betabloqueante y / o antagonista de los canales de calcio o que presenta efectos colaterales limitantes con estos medicamentos. En estos pocos casos, sin embargo, siempre recordar la importancia de medir la digoxinemia con frecuencia, no permitiendo que los niveles queden por encima de 1,2 ng / ml. Además, no olvidarse de reevaluar este paciente. Puede que después de un tiempo esté mejor controlado y no necesite más de la medicación.

Eduardo Lapa: OK. El otro punto relevante es: el ideal para responder a la pregunta si la digoxina aumenta la mortalidad en la FA sería un gran ensayo clínico. ¿Crees probable que esto suceda o posiblemente el estudio de ustedes será la mejor evidencia científica que tendremos sobre el tema?

Renato: Eduardo, es poco probable que este estudio suceda. Primero, hay la cuestión que la digoxina ya es una droga muy antigua y sin patente. De esta forma, la industria farmacéutica no tendría interés en financiar el estudio. Segundo, tendría que ser un estudio muy grande, con decenas de miles de pacientes. Tercero, sería probablemente difícil aleatorizar esta cantidad de pacientes ya que con los datos de nuestro estudio probablemente los médicos se asustan en aleatorizar a sus pacientes para usar la droga. Entonces posiblemente nuestro estudio será la mejor evidencia disponible.

Eduardo Lapa: OK. El equipo de Cardiopapers agradece la gentileza de la entrevista.