Paciente diabético e com coronariopatia: qual o melhor tratamento?

Qual a melhor conduta a ser tomada em paciente diabético e com coronariopatia acompanhado em ambulatório? Tratamento clínico otimizado? Angioplastia? Cirurgia de revascularização miocárdica? Estudo recente publicado no JACC juntou dados de 3 grandes estudos (BARI-2D, Courage e Freedom) para tentar responder melhor a este questionamento.

Dados dos pctes analisados:

• Endpoint primário - desfecho composto de morte + IAM + AVC.
• Foram avaliados 5.034 pctes.
• 16% dos pctes foram submetidos a tto clínico apenas, 42% a tto clínico + PCI e 32% a tto clínico + CABG.
• 58% dos pctes do grupo PCI receberam stents farmacológicos. 94% dos que foram para CABG receberam enxerto de mamária.
• Tempo de seguimento médio de 4,5 anos.
• Os grupos eram todos iguais em relação às características basais? Não! Como misturou-se dados de 3 estudos diferentes obviamente as randomizações ocorreram separadamente em cada trial. Assim, por exemplo, enquanto que a maioria dos pctes mantidos em tto clínico eram uni ou biarteriais, 72,6% dos pctes encaminhados para CABG eram multiarteriais.

Resumo dos resultados:

• Angioplastia não mostrou vantagem em relação ao tto clínico otimizado. Não houve diminuição de morte nem de infarto. Isto já era esperado pelos inúmeros estudos que avaliaram PCI em pctes crônicos, Nenhuma novidade aqui.
• Quando comparado CABG x tto clínico otimizado, a cirurgia causou diminuição de desfecho composto basicamente devido à redução de de IAM (redução de quase 50%). Não houve diminuição de mortalidade.
• Já comparando-se CABG x PCI, cirurgia resultou em diminuição de desfecho primário tanto às custas de menor mortalidade (redução de 24%) quanto de menor incidência de IAM (redução de 50%).
• Não houve aumento de AVC no grupo submetido à cirurgia.

Opinião:

• Estudo interessante avaliando questões do cotidiano do cardiologista.
• Há algumas limitações como o fato de cerca de 40% dos pctes angioplastados não terem recebido stents farmacológicos. Trials publicados ao longo dos últimos 20 anos mostraram que com a evolução dos stents os resultados da angioplastia vão se aproximando progressivamente dos da cirurgia. Mesmo stents mais modernos possuem diferenças entre si. O estudo TUXEDO, por exemplo, mostrou que stents com everolimus quando usados em pctes diabéticos reduziam IAM e morte quando comparados a stents com paclitaxel (usados no Freedom).
• Contudo, pode-se concluir, como já mostrado por outros estudos, que pacientes diabéticos multiarteriais beneficiam-se do uso de revascularização cirúrgica ao invés de percutânea, havendo benefício tanto de diminuição de mortalidade quanto de diminuição de IAM.
• Sempre temos que lembrar a realidade do serviço em que estamos antes de indicar condutas sugeridas por estudos. Por exemplo, no trial Freedom, um dos que entrou na análise do estudo, a mortalidade após 30 dias de cirurgia era de 1,7%. Caso você esteja em um serviço onde a mortalidade cirúrgica em pacientes similares a do trial é de 4% ou 5%, provavelmente os resultados com a CABG não serão tão positivos quanto os falados acima.
• A conclusão feita pelos autores do estudo é bem ponderada: pacientes diabéticos com coronariopatia multiarterial beneficiam-se da estratégia de tto clínico otimizada + CABG. Caso haja fatores que contraindiquem a cirurgia (ex: leito distal ruim, status clínico limitado, etc) o próximo passo seria tentar manter o paciente com tto clínico otimizado. Caso este não proporcione controle adequado da angina ou qualidade de vida adequada, considerar recorrer à angioplastia.
• Comentário feito no editorial do respectivo artigo aponta que dados do estudo ISCHEMIA devem ajudar a deixar mais clara a questão do tratamento inicial a ser adotado nestes pacientes.

Referência: Mancini GBJ et al. Medical Treatment and Revascularization Options in Patients With Type 2 Diabetes and Coronary Disease. J Am Coll Cardiol 2016.