Diabetes + coronariopatia: e agora? Que antidiabéticos usar?

Na época em que fiz residência de clínica não tinha muito mistério pata tratar diabetes tipo 2. Nós tínhamos algumas opções apenas: a boa e velha metformina; sulfonilureias como glibenclamida que eram muito usadas pelo baixo custo; glitazonas já olhávamos meio que de lado devido aos estudos mostrando complicações cardiovasculares. Não resolveu com isso, basicamente mandava para o endocrinologista. Bem, não vou entregar a idade mas isso já tem mais de 10 anos. Nesse meio tempo surgiram inúmeras medicações novas para diabetes. Os principais grupos são:

• Inibidores da SGLT2 como empaglifozina, dapaglifozina e canaglifozina
• Agonistas GLP1 como liraglutide e exenatide
• Inibidores da DPP4 = gliptinas

Bem, agora o acervo terapêutico é bem maior. Mas como resumir isso tudo para o não endocrinologista. Na prática, o que fazer? Vem aquela "maldição do excesso de alternativas". Muitas vezes preferimos ter poucas opções para não ficar em dúvida. Resumão:

• Inibidores da SGLT2 mostram redução de eventos CV. Empaglifozina mostrou inclusive redução de mortalidade no EMPAREG. Dapaglifozina não reduziu mortalidade no DECLARE mas diminuiu internação por IC. Canaglifozina reduziu eventos mas aumentou amputação de MMII, então ficou meio que relegada a segundo plano na prática.
• Agonistas de GLP1: o liraglutide mostrou redução de eventos no estudo LEADERS. Semaglutide mostrou redução de eventos no estudo SUSTAIN-6. Resumão aqui.
• Inibidores da DPP4: são neutros em relação a desfechos cardiovasculares. Nem pioram, nem melhoram.

Olha aí a coisa melhorando. Então agora sobraram inibidores da SGLT2 e agonistas da GLP1, certo? Podemos então resumir a conduta pelo mapa mental:

E por que no caso de insuficiência cardíaca dá-se preferência aos inibidores da SGLT2? Porque nos estudos citados uma das grandes vantagens desse classe de medicações foi reduzir internações por IC.

DICA:

• Todos os 3 trials de fase 3 com os inibidores da SGLT2 mostraram redução de internações por IC. Esse efeito é bastante consistente.

Dica:

• Lembrar que os agonistas de GLP1 citados são injetáveis. Já o inibidores da SGLT2 são comprimidos.