Devo prescrever inibidores da SGLT2 no paciente com IAM?

Os inibidores de SGLT2 (sodium glucose co-transporter 2; cotransportador de glicose sódio 2) são medicamentos utilizados no tratamento de insuficiência cardíaca (IC), tanto com fração de ejeção reduzida como com fração de ejeção preservada, diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e, mais recentemente, insuficiência renal crônica. Além disso, reduções consistentes nas taxas de hospitalização por IC têm sido observadas em todas estas populações. Considerando que o infarto agudo do miocárdio (IAM) pode levar à IC como potencial complicação, será que um dia utilizaremos os inibidores de SGLT2 no tratamento do IAM ainda durante a hospitalização?

Um artigo de revisão publicado por Udell e cols. no periódico Journal of the American College of Cardiology discute a respeito desta interessante hipótese¹. A seguir, alguns pontos principais que corroboram esta idéia:

- As terapias “clássicas” para IC, como inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores de angiotensina 2 (BRA), betabloqueadores (BB) e antagonistas do receptor mineralocorticóide (ARM), foram testadas na fase aguda do infarto complicado por disfunção ventricular, todas com resultados positivos²;

- Os inibidores de SGLT2 poderiam ter vários efeitos salutares no IAM, não só no tocante à prevenção de IC, como também na redução da lesão isquêmica; por exemplo, em um modelo animal de isquemia-reperfusão, a canagliflozina levou a uma redução da injúria miocárdica³;

- Em uma sub-análise do estudo DECLARE TIMI 58, em pacientes com DM2, o uso da dapagliflozina se associou à menor ocorrência tanto de hospitalização por IC como de novos infartos, entre os pacientes com IAM prévio; o benefício pareceu ser maior ainda nos pacientes com infarto < 1 ano⁴;

- Os inibidores de SGLT2 têm se mostrado eficazes tanto em pacientes com DM2, como naqueles sem diabetes, sugerindo que os pacientes com IAM podem se beneficiar independente da presença de diabetes, assim como ocorreu na IC⁵.

Diante de todos estes dados, a idéia de testar os inibidores de SGLT2 na fase aguda do IAM parece promissora. Entretanto, existem alguns pontos de cautela. Em primeiro lugar, enquanto IECA, BB e ARM foram todos bem sucedidos na fase aguda do IAM, o mesmo não se pode dizer da sacubitril-valsartana, dado que, no estudo PARADISE MI, não resultou em redução do desfecho composto de morte cardiovascular ou hospitalização por IC em comparação ao ramipril⁶. Em segundo lugar, não se sabe ainda sobre a segurança destes medicamentos durante a hospitalização por IAM. Nestes pacientes, por exemplo, o uso de contraste e de outras medicações nefrotóxicas poderia combinado com o efeito diurético dos inibidores de SGLT2 potencializar o risco de insuficiência renal aguda. Dados de sub-análise do estudo DARE-19, entretanto, que randomizou a dapagliflozina versus placebo em pacientes com COVID-19, são tranquilizadores a este respeito, conforme um post recentemente publicado neste site⁷. Por último, na fase aguda do infarto, outros riscos competitivos podem existir, como trombose de stent ou reinfarto por aterotrombose nas artérias não culpadas, que não são passíveis de serem modificados pelos inibidores de SGLT2.

Por todas estas razões, o uso de inibidores de SGLT2 na fase aguda do infarto deve ainda aguardar resultados de ensaios clínicos randomizados dedicados. Os estudos EMPACT MI (NCT 04509674) randomizará cerca de 5.000 pacientes com IAM para empagliflozina versus placebo, enquanto o estudo DAPA-AMI (NCT 04564742) incluirá 6400 pacientes com IAM que serão randomizados para dapagliflozina versus placebos. Ambos estudos estão previstos para serem completados em 2023⁸. Neste momento, enquanto estes estudos ainda estão em andamento, o uso de inibidores de SGLT2 deve ser considerado nas três situações anteriormente mencionadas, como IC, IRC e DM tipo 2, independentemente de o paciente estar na fase aguda do infarto ou não.

Referências:

1. Udell JA, Jones WS, Petrie MC, Harrington J, Anker SD, Bhatt DL, Hernandez AF, Butler J. Sodium Glucose Cotransporter-2 Inhibition for Acute Myocardial Infarction: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2022; 79(20): 2058-2068.
2. Bahit MC, Kochar A, Granger CB. Post-Myocardial Infarction Heart Failure. JACC Heart Fail. 2018; 6:179-186.c
3. Lim VG, Bell RM, Arjun S, Kolatsi-Joannou M, Long DA, Yellon DM. SGLT2 Inhibitor, Canagliflozin, Attenuates Myocardial Infarction in the Diabetic and Nondiabetic Heart. JACC Basic Transl Sci. 2019; 4:15-26.
4. Furtado RHM, Bonaca MP, Raz I, Zelniker TA, Mosenzon O, Cahn A, Kuder J, Murphy SA, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Ruff CT, Nicolau JC, Gause-Nilsson IAM, Fredriksson M, Langkilde AM, Sabatine MS, Wiviott SD. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Previous Myocardial Infarction. Circulation. 2019 May 28;139(22): 2516-2527
5. Petrie MC, Verma S, Docherty KF, Inzucchi SE, Anand I, Belohlávek J, Böhm M, Chiang CE, Chopra VK, de Boer RA, Desai AS, Diez M, Drozdz J, Dukát A, Ge J, Howlett J, Katova T, Kitakaze M, Ljungman CEA, Merkely B, Nicolau JC, O'Meara E, Vinh PN, Schou M, Tereshchenko S, Køber L, Kosiborod MN, Langkilde AM, Martinez FA, Ponikowski P, Sabatine MS, Sjöstrand M, Solomon SD, Johanson P, Greasley PJ, Boulton D, Bengtsson O, Jhund PS, McMurray JJV. Effect of Dapagliflozin on Worsening Heart Failure and Cardiovascular Death in Patients With Heart Failure With and Without Diabetes. JAMA. 2020; 323(14):1353-1368.
6. Pfeffer MA, Claggett B, Lewis EF, Granger CB, Køber L, Maggioni AP, Mann DL, McMurray JJV, Rouleau JL, Solomon SD, Steg PG, Berwanger O, Cikes M, De Pasquale CG, East C, Fernandez A, Jering K, Landmesser U, Mehran R, Merkely B, Vaghaiwalla Mody F, Petrie MC, Petrov I, Schou M, Senni M, Sim D, van der Meer P, Lefkowitz M, Zhou Y, Gong J, Braunwald E; PARADISE-MI Investigators and Committees. Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2021; 385(20): 1845-1855.
7. Heerspink HJL, Furtado RHM, Berwanger O, Koch GG, Martinez F, Mukhtar O, Verma S, Gasparyan SB, Tang F, Windsor SL, de Souza-Dantas VC, Del Sueldo M, Frankel R, Javaheri A, Maldonado RA, Morse C, Mota-Gomes M, Shemin D, Silva OL Jr, Tognon AP, Twahirwa M, Buenconsejo J, Esterline R, Oscarsson J, Ambery P, Langkilde AM, Kosiborod MN. Dapagliflozin and Kidney Outcomes in Hospitalized Patients with COVID-19 Infection: An Analysis of the DARE-19 Randomized Controlled Trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2022; Epub ahead of print
8. https://www.clinicaltrials.gov