Devemos dosar rotineiramente lipoproteina (a)?

Em recente meta-analise de 6 estudos que foi publicada no European Heart Journal, Tsimikas e cols. mostraram que as estatinas em comparação ao placebo se associaram a aumento dos níveis de lipoproteína (a) (Lp(a)) ao longo do tempo. Além disso, houve também aumento de Lp (a) quando se comparou estudos com dose alta de estatinas versus estatinas em dose baixa ou de menor potencia. Na tentativa de explicar tal associação, os investigadores também demonstraram, na mesma publicação, aumento da expressão de RNA mensageiro do gene que codifica a Lp(a) em cultura de hepatócitos humanos quando incubados com soluções contendo estatinas em diferentes concentrações, mostrando uma relação consistente dose-resposta.

O que tais resultados sugerem e como eles podem afetar a nossa prática? Já se sabe há muito tempo que as estatinas desempenham papel fundamental na redução de eventos cardiovasculares tanto em prevenção primária como em prevenção secundária. Entretanto, mesmo com o uso de terapia com estatina em alta intensidade (isto e, o uso de atorvastatina 40 ou 80 mg ou rosuvastatina 20 ou 40 mg), os pacientes portadores de doença aterosclerótica ainda apresentam alto risco residual de eventos. Desta maneira, em muitos casos, o uso da estatina, ainda que fundamental, pode não ser suficiente para dar uma proteção adequada a pacientes de alto risco. Haja vista a associação de Lp(a) com eventos coronários derivada de estudos genéticos (sugerindo fortemente uma relação causal), pode-se esperar que uma das estratégias para reduzir este risco possa ser associar, junto com as estatinas, outras terapias que possam reduzir os níveis de Lp(a). Medicamentos específicos para este alvo terapêutico estão em fase de estudo. Mais recentemente, os inibidores de PCSK-9 mostraram redução favorável de eventos cardiovasculares on top das estatinas em dois grandes estudos randomizados. Não surpreendetemente, em recente sub-analise de um destes estudos (O’Donoghue et al, Circulation 2019), o inibidor de PCSK-9 evolocumab pareceu ter um benefício ainda maior nos pacientes com níveis basais mais elevados de Lp(a). Portanto, dosagem de Lp(a) pode ser considerada em futuras diretrizes, sobretudo nos pacientes de alto risco ou que apresentam eventos recorrentes a despeito da redução adequada de LDL com estatinas.

Dica para não esquecer:

• O uso de estatinas pode aumentar os níveis de lipoproteína A.