Devemos abolir o tilt test para avaliação de síncope?

Como se sabe, o tilt test (TT) é um exame utilizado para avaliação, principalmente, de síncope neuromediada (SNM) e hipotensão ortostática (HO). Porém, um artigo recentemente publicado, Circulation. 2020; 141:335–337, vem contestando o real papel desta ferramenta para avaliação de síncope. Os principais argumentos dos autores são:

1. O TT falha em estabelecer uma causa evidente de síncope;

2. Tem uma alta taxa de resultados falso positivos;

3. Nunca é útil para guiar o tratamento.

Baseado nessas premissas, os pesquisadores sugerem que o exame deva ser abandonado.

Síncope representa 1 a 3% de todas as visitas ao serviço de emergência, com taxas de hospitalização acima de 30%. Seu elevado custo ao sistema de saúde já é bem conhecido, assim como as altas taxas de exames desnecessários solicitados para a sua investigação, especialmente tomografia e ressonância de crânio. É sabido também, que uma avaliação inicial baseada numa boa anamnese, exame físico (incluindo avaliação ortostática) e ECG de repouso, tem uma acurácia diagnóstica de 88%.

As SNM, em especial a síncope vaso-vagal, representa a maioria dos casos. A história clínica, os gatilhos clínicos, os pródromos, a idade do paciente, a sua recorrência, a ausência de cardiopatia e uma história familiar benigna são clássicos desse quadro. Dado o prognóstico benigno, a alta acurácia diagnóstica da avaliação clínica inicial, o que o TT acrescentaria? A diretriz americana sugere a realização do TT em pacientes com suspeita de SNM quando esse diagnóstico não fica claro após uma avaliação clínica inicial.

Contudo, síncope durante o TT tem uma baixa especificidade.

🚨🚨A diretriz europeia relata que 92% dos pacientes com diagnóstico de SNM têm um TT positivo, porém 47% dos pacientes com síncope arrítmica, quase a metade, também têm um exame positivo.🚨🚨

Quando ele é sensibilizado, o risco de síncope durante o exame, mesmo em indivíduos que nunca tiveram evento aumenta consideravelmente. É importante enfatizar que em condições especiais, qualquer pessoa pode ter síncope. Síncope em posição ortostática é frequente em atletas com corações muito complacentes. Nesta população, o mecanismo da síncope durante o TT pode ser completamente diferente do mecanismo clínico.

Se o caso é evidente de SNM, o TT negativo não mudará a suspeita diagnóstica e vice-versa. Um paciente com suspeita de síncope arrítmica não terá sua investigação finalizada caso apresente um TT positivo.

🚨🚨Um exemplo clássico que reforça esse conceito foi a morte do jogador de basquete Reggie Lewis do Boston Celtics aos 27 anos. Ele teve uma síncope durante um jogo e na sua investigação apresentou um TT positivo sugerindo SNM, porém logo após teve uma parada cardíaca por fibrilação ventricular.🚨🚨

As diretrizes americana e europeia colocam a realização do TT como importante na investigação de HO e da síndrome da taquicardia postural ortostática (SPOT). Porém, um simples active stand test (avaliação da frequência cardíaca e PA em posição supina e após 5 -10 min na posição ortostática) é mais simples, barato, capaz de reproduzir as queixas clínicas do paciente, é tão sensível quanto o TT, porém mais específico. Apesar de alguns médicos solicitarem TT para avaliar a resposta ao tratamento da síncope, essa recomendação é classe III nas principais diretrizes sobre o tema. O TT pode ser utilizado para diferenciar uma resposta cardioinibitória de uma vasodepressora, porém, o resultado dentro do laboratório pode não condizer com o mecanismo do evento clínico. Essa correlação entre o evento clínico e seu mecanismo pode ser mais bem estabelecida por meio de dispositivos de monitoramento como o loop recorder.

Conclusão dos autores:

A taxa de falso positivo no TT não é desprezível e pode enganar médicos e pacientes sobre o real mecanismo da síncope. Já há um excesso de exames desnecessários, ex. tomografia de crânio, solicitados para investigação de síncope e o TT seria ainda mais um. Desta forma, os autores acreditam que o TT deva ser abolido da avaliação de pacientes com síncope.

Conclusão Cardiopapers:

O número de TT que médicos especialistas em síncope solicitam, de fato é bastante pequeno. Quando fazemos uma avaliação inicial criteriosa (anamnese, exame físico e ECG de repouso) o diagnóstico de SNM ou HO fica bastante claro e o TT é desnecessário. Quando detectamos cardiopatia estrutural, o TT passa a ser um exame de pouca relevância. De fato, a maioria dos TT que avaliamos na prática clínica são solicitados por outros profissionais que não foram capazes de solucionar o quadro, motivo pelo qual encaminharam o paciente a nós, apesar de terem o resultado do TT em mãos. O que confirma que o exame não resolveu a questão na maioria dos casos.

Concluímos que o TT não deve ser solicitado de forma rotineira na avaliação de síncope, porém, em casos bem selecionados, ele pode ter algum valor.