Vale à pena procurar FA em pacientes com AVC?

O estudo de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico de causa conhecida e fibrilação atrial (FA_ subjacente (STROKE AF) evidenciou que aproximadamente 1 em cada 8 pacientes com AVCI recente por aterosclerose de grandes vasos ou doença de pequenas artérias tinha FA pós-AVC detectada por um monitor cardíaco implantável (MCI), utilizado durante 12 meses, equivalente à taxa de detecção de 12,1% em um ano.¹ A identificação de preditores de FA pode ser útil ao considerar um MCI em cuidados clínicos de rotina pós-AVC. (Quer saber mais sobre FA e AVC? Confira em https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/o-risco-de-avc-e-o-mesmo-para-fibrilacao-atrial-paroxistica-persistente-e-permanente/).

Em novembro de 2022, Lee H. Schwamm et al² publicaram, no JAMA Neurology, um ensaio clínico que avaliou 496 pacientes entre 2016 e 2019, com seguimento até 2020 e duração média (DP) de 11,0 (3,0) meses. Os pacientes elegíveis foram selecionados em 33 centros de pesquisa clínica nos EUA, com os seguintes critérios de inclusão: AVC por aterosclerose de grandes vasos ou doença de pequenas artérias, com 60 anos ou mais ou idade entre 50 e 59 anos com pelo menos um fator de risco adicional. Um total de 496 pacientes foram incluídos, e 492 foram randomizados a grupos de estudo (3 não atenderam aos critérios de inclusão e 1 retirou o consentimento). Pacientes no grupo MCI tiveram o AVC-índice dentro de 10 dias antes da randomização e os dados foram analisados de outubro de 2021 a janeiro de 2022.

O dispositivo MCI detecta automaticamente episódios de FA com 2 ou mais minutos de duração e os episódios foram adjudicados por um comitê de especialistas. Entre os 242 pacientes monitorados com MCI, 27 desenvolveram FA (idade média [DP], 66,6 [9,3] anos; 144 homens [60,0%]; 96 [40,0%] mulheres). Os preditores univariados de detecção de FA incluíram idade (incremento por 1 ano: hazard ratio [HR], 1,05; IC 95% , 1,01-1,09; P = 0,02), pontuação CHA2DS2-VASc (por ponto: HR, 1,54; IC 95% , 1,15-2,06; P = 0,004), doença pulmonar obstrutiva crônica (HR, 2,49; IC 95%, 0,86-7,20; P = 0,09), insuficiência cardíaca (com fração de ejeção preservada ou reduzida: HR, 6,64; IC 95% , 2,29-19,24; P < 0,001), dilatação atrial esquerda (FC, 3,63; IC 95%, 1,55-8,47; P = 0,003), duração do QRS (HR, 1,02; IC 95%, 1,00-1,04; P = 0,04) e disfunção renal (HR, 3,58; 95% CI, 1,35-9,46; P = 0,01). Na modelagem multivariável (n = 197), apenas insuficiência cardíaca (HR, 5,06; IC 95%, 1,45-17,64; P = 0,05) e dilatação atrial esquerda (HR, 3,32; IC 95% 1,34-8,19; P = 0,009) permaneceram preditores significativos de FA. Isso sugere em um número necessário para monitorar pouco maior que 5 para detectar a FA nos primeiros 12 meses.

A maioria dos pacientes com AVC isquêmico é tratada com antiplaquetários, principalmente nos grupos estudados devido à aterosclerose. A detecção de FA após AVC mostra-se relevante porque muitas vezes leva a uma mudança na terapia, baseada em evidências. No entanto, o manejo ideal de pacientes com FA e doença aterosclerótica ainda permanece desconhecido, apesar de já bem estabelecido que terapia antiplaquetária isolada se mostra inadequada para prevenção de AVC recorrente nos pacientes com FA.³ Para responder a essas perguntas, ensaios clínicos randomizados são necessários.

Outro conceito interessante é apoiado pelas taxas quase idênticas de detecção de FA por MCI em 1 ano no STROKE AF¹ e em pacientes com AVCI criptogênico no CRYSTAL AF ⁴, 12,1% e 12,4%, respectivamente, sugerindo que o mecanismo do AVC isoladamente não explica a probabilidade de FA subjacente.

Portanto, entre os pacientes com AVC isquêmico por aterosclerose de grandes artérias ou doença de pequenos vasos, insuficiência cardíaca e dilatação atrial esquerda foram associados a um risco significativamente aumentado de detecção de FA por MCI. Esses pacientes podem se beneficiar mais com o uso de desse dispositivo, como parte de estratégia de prevenção secundária de AVC, devendo ser considerado em novos ensaios clínicos.

REFERÊNCIAS:

1. Bernstein RA, Kamel H, Granger CB, et al; STROKE-AF Investigators. Effect of long-term continuous cardiac monitoring vs usual care on detection of atrial fibrillation in patients with stroke attributed to large- or small-vessel disease: the STROKE AF randomized clinical trial. JAMA. 2021; 325(21):2169-2177. doi:10.1001/jama.2021.6470. (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2780490)
2. Schwamm LH, Kamel H, Granger CB, et al. Predictors of Atrial Fibrillation in Patients With Stroke Attributed to Large- or Small-Vessel Disease: A Prespecified Secondary Analysis of the STROKE AF Randomized Clinical Trial. JAMA Neurology. 2022. doi:10.1001/jamaneurol.2022.4038.
3. Diener HC, Hankey GJ, Easton JD, Lip GYH, Hart RG, Caso V. Nonvitamin K oral anticoagulants for secondary stroke prevention in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J Suppl. 2020;22(supplI):I13-I21. doi:10.1093/eurheartj/suaa104
4. Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al; CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014;370(26):2478-2486. doi:10.1056/NEJMoa1313600.