Desafios em ECG: área inativa ou variante do normal?

Desafios em ECG: O teste ergométrico muitas vezes ajuda no diagnóstico de casos duvidosos como o abaixo. Paciente de 39 anos, assintomático do ponto de vista cardiológico, sem nenhum antecedente patológico ou familiar prévio, vem encaminhado da unidade básica de saúde para avaliação pré-atividade física. Apresenta o ECG abaixo:

CLIQUE NO LINK ABAIXO PARA VER A DISCUSSÃONo ECG acima, à primeira vista, acreditamos tratar-se de uma possível área inativa anterior e inferior. Contudo, o paciente não tem história clínica de eventos cardíacos ou internações anteriores, e possui ecocardiograma transtorácico sem alterações segmentares, fração ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) normal, além de vetocardiograma (VCG) que exclui áreas inativas. Vale ressaltar que os traçados no teste ergométrico sofrem modificações em seu eixo por ser realizado na posição ortostática, além de modificação na amplitude da onda R pela variação no registro da condutividade elétrica por alterações do volume sanguíneo no ciclo cardíaco (efeito Brody).Tomando-se mais atenção e ampliando o traçado acima, pode-se notar a presença de “rS” nas morfologias do QRS ao invés de “QS” como pensado no início. Sugere-se, então, a possibilidade de uma variante do normal, o Atraso Final de Condução (AFC). Observe a figura abaixo (traçado do estágio 2, protocolo Bruce semelhante ao do pico de esforço):

Nota-se uma mudança nos complexos QRS, com aparecimento de ondas R, que na verdade representa o aumento das ondas R embrionárias existentes nas morfologias do QRS. Trata-se, portanto, de AFC (tipo I, ver adiante). O AFC ocorre quando há um atraso fisiológico ou alteração no dromotropismo das divisões ou ramificações do ramo direito (superior ou subpulmonar, média e inferior).A existência de várias denominações de AFC demostra uma grande confusão conceitual existente sobre o tema na literatura como os sinônimos encontrados: Hemibloqueios direitos, Bloqueios Incompletos do Ramo Direito, entre outros. Existem 3 tipos de AFC considerados como variantes do normal: tipo 1 que é caracterizado pelo padrão S1S2S3 no qual S2>S3, tipo 2 com padrão S1R2R3 no qual R2>R3 e tipo 3 com padrão rSR’ em V1 e V2.A importância do reconhecimento eletrocardiográfico do AFC reside no fato que este pode simular áreas eletricamente inativas, bloqueio divisional anterossuperior ou posteroinferior esquerdo, falso-positivos em teste ergométrico, como observamos neste caso (infradesnivelamento de ST em V4, V5, V6, DII, DIII, aVF de morfologia ascendente lento e supradesnivelamento de aVR). Em contrapartida, o AFC também pode ocorrer em situações como comunicação interatrial tipo ostium secundum, displasia arritmogência do ventrículo direito e síndrome de Brugada.Dr. Nemer Luis PicharaPós-graduando do serviço de Métodos Gráficos - InCor - HC-FMUSP