Desafio ECG: O que está acontecendo?

Desafio ECG: O que está acontecendo?

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RESPOSTA: Fibrilação atrial de elevada resposta ventricular com fenômeno de Ashman.Observar o quarto, quinto e sexto batimentos (as 12 derivações são simultâneas) conduzidos com morfologia de BRD.Há também no final do D2 longo após um ciclo longo-curto, 2 batimentos conduzidos com aberrância.Observar que o QRS apresenta-se pouco alargado com aproximadamente 120 ms e orientação similar no plano frontal ao QRS sem aberrância ( olhar D1 e AVL).Em 1947 Gouaux Ashman descreveu em pacientes com FA,que após um ciclo relativamente longo seguido por um curto ,o batimento seguinte apresentava-se com morfologia de BRD.O fenômeno descreve uma anomalia de condução intraventricular causada por uma alteração no ritmo cardíaco, a condução aberrante depende do período refratário relativo dos componentes do sistema de condução distal ao nó atrioventricular .Um ciclo mais longo prolonga o período refratário e quando seguido por um mais curto, o impulso supraventricular pode atingir o sistema His-Purkinje enquanto um de seu ramos encontra-se em período refratário relativo ou absoluto levando a condução com aberrância em geral com padrão de BRD devido ao período refratário mais longo do ramo direito. . Pode ser observado também nas taquicardias atriais e em extra-sístoles supraventriculares.Critérios de Fish para o diagnóstico do fenômeno de Ashman são as seguintes:

• Um ciclo relativamente longo, imediatamente anterior ao ciclo com QRS aberrante ( principalmente um ciclo curto-longo-curto ).Pode apresentar morfologia de BRD ou BRE,ou ambos num mesmo paciente.
• BRD com orientação normal do vetor inicial do QRS.
• Intervalo de acoplamento variável entre os complexos QRS aberrantes.
• Falta de uma pausa compensatória (não visto em pacientes com fibrilação atrial )

A morfologia do QRS é uma pista útil para diferenciar entre origem supraventricular e ventricular de QRS largos

1. QS em V6
2. Duração do QRS maior que 140ms se morfologia de BRD e maior que 160 se BRE
3. Início do R ao nadir do S superior a 100 ms
4. Desvio do eixo para esquerda além de -90°

Referencias: Ram C. sharma ; Roger Freedman 2009

PUBLICADO E DISCUTIDO POR : Dr Fábio Mastrocolla