Desafio ECG: qual é o diagnóstico?

Paciente de 69 anos, sexo feminino, refere queixa de palpitações e dispneia aos esforços.Realizou o seguinte ECG:

Qual o diagnóstico?

• BAVT
• BAV de segundo grau mobitz I
• Dissociação atrioventricualr isorrítmica
• BAV de primeiro grau

Observa-se um ritmo com complexo QRS estreito regular (FC de aproximadamente 80 bpm).As ondas P são positivas em II e negativas em aVR, demonstrando que se trata de ritmo sinusal.No entanto, chama a atenção que em alguns momentos a onda P se junta ao QRS e em outros momentos ela até aparece após o QRS, não é mesmo?. Veja abaixo:

O que está acontecendo aqui? Podemos dizer, baseado nesses achados, que há dissociação átrio ventricular.E o que explica essa dissociação AV? Ela acontece à medida que o marcapasso dominante (habitualmente o nó sinusal) se desacelera ou o marcapasso subsidiário (nesse caso, a junção AV) se acelera e entra em ação, gerando a captura nos ventrículos.Nesse caso, o QRS é estreito, pois os ventrículos estão sendo comandados pela junção, ou seja, o estímulo elétrico desce pelo sistema de condução.Quando a frequência do marcapasso dominante e do marcapasso subsidiário é a mesma, chamamos isso de dissociação AV isorrítmica.As causas podem ser diversas: uso de medicações (beta bloqueadores, digoxina, bloqueadores de cálcio), isquemia miocárdica, distúrbios eletrolíticos, situações com aumento de catecolaminas.O tratamento da causa subjacente geralmente resolve a dissociação atrioventricular. Pode-se considerar a administração de medicamentos como isoproterenol e atropina para aumentar a frequência do nó sinusal.Atenção! Isso não deve ser confundido com BAVT. Nesse caso, o distúrbio de condução se encontra no nó atrioventricular e, por isso, a frequência ventricular é mais lenta que a frequência atrial. Nesses pacientes, na maioria das vezes, é indicado o implante de marcapasso.Fonte:Rahman MFF, Yandrapalli S. Atrioventricular Dissociation. [Updated 2022 May 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563205/