De onde veio o conceito de que lesão de tronco grave = intervenção?

Todo mundo que entra na residência de cardiologia logo fica sabendo da seguinte heurística (dica ou macete prático): lesão grave de tronco = intervenção, quer seja cirurgia ou angioplastia. Mas de onde veio esse conceito que pacientes com lesão grave de tronco de coronária esquerda (TCE) evoluem mal se mantidos em tratamento clínico? Primeiro, havia registros antigos que sugeriam que pacientes com lesão de tronco acima de 70% evoluíam com aumento de mortalidade quando comparados a outros pacientes coronariopatas. Posteriormente, como boa parte dos conhecimentos de coronariopatia crônica, os dados surgiram dos conhecidos estudos da década de 70. Vamos dar uma pincelada neles:

Veterans Administration Cooperative Study of Surgery for Coronary Arterial Occlsuive Disease (ou mais resumidamente, VA): subanálise do clássico estudo apresentou os resultados de 91 pacientes com lesão de tronco que foram acompanhados por cerca de 3 anos e meio. Nesse estudo, os pacientes com lesão de tronco > 75% evoluíram melhor com cirurgia do que com tratamento clínico. Já no subgrupo com lesão entre 50 e 75%, não houve diferença.

Coronary Artery Surgery Study (CASS): uma subnálise do registro CASS avaliou a evolução de 1.492 pacientes com lesão de tronco > 50%. A sobrevida em 3 anos do grupo mantido em tratamento clínico foi 69% enquanto que os pacientes operados tiveram sobrevida de 91%. Por esses números, a cada 5 pacientes tratados uma vida seria salva em 3 anos. Esse era, contudo, um estudo observacional e não um ensaio clínico.

Essas 2 referências são citadas na maior parte dos artigos que se referem ao prognóstico reservado de pacientes com lesão de tronco mantidos em tratamento clínico. Alguns dados são relevantes, contudo:

1. Nesta época o tratamento clínico era bem diferente do atual, como vimos neste post sobre o estudo CASS. Apenas relembrando alguns pontos levantados neste post: estatinas, ieca e BRAs não existiam ainda. Betabloqueadores foram usados em apenas 60% dos pctes apesar da maioria ter passado de iam. AAS foi usado apenas em cerca de 1/4 dos pacientes.
2. Como vimos, o n do subgrupo do VA era pequeno e no caso do CASS, os pctes não vieram do trial randomizado mas sim do registro. Metodologicamente, não são as melhores evidências que poderíamos ter.

Para tentar vencer o segundo aspecto, em 1994 foi publicada uma famosa metanálise que juntou todos os grandes trials de revascularização cirúrgica x tratamento clínico da DAC crônica publicados na década de 70 e começo da década de 1980. Além do CASS e do VA, foi incluído o estudo europeu e mais 4 trials pequenos. Neste artigo de 2.649 pacientes, 6,6% dos indivíduos possuíam lesão de TCE. O que foi observado é que este subgrupo teve grande benefício com o tratamento invasivo. A redução de mortalidade com a cirurgia chegou a 68% em 5 anos. Na estimativa de quanto tempo a mais de sobrevida a cirurgia havia dado aos pacientes quando comparada ao tratamento clínico, o subgrupo com lesão de TCE foi o que mais se beneficiou, ganhando cerca de 1 ano e meio a mais de sobrevida quando avaliado um período de 10 anos de acompanhamento.

Ainda assim, a limitação do primeiro item que citamos mais acima persistiu. Quando vemos o tratamento clínico utilizado nesta metanálise, chegamos aos seguintes números: apenas 3,2% dos pacientes usaram antiplaquetários (isso mesmo, 3 em cada 100 pacientes) e menos da metade usou betabloqueadores. Como já dito, estatinas n]ão existiam na época. A primeira estatina seria lançada apenas em 1987 (sabe qual foi? Veja neste post). O primeiro ieca só surgiria em 1981 e o primeiro BRA, em 1995 (ver este post).

Ou seja, boa parte do que julgamos saber sobre o prognóstico de pacientes com lesão de TCE vem de uma época em que o tratamento clínico não se assemelhava em nada com o que temos atualmente.