De onde veio a história da meta de LDL abaixo de 70 mg/dL?

Uma das questões mais estudadas na história da Medicina é o papel da dislipidemia na doença cardiovascular.

Esta longa jornada remonta a 1994, com o estudo 4S (Scandinavian Statin Survival Study), que incluiu 4.444 pacientes com doença arterial coronariana para utilizar sinvastatina ou placebo e demonstrou uma redução de mortalidade em 30%. Desde então, vários outros estudos demonstraram o papel da estatina na prevenção primária e na prevenção secundária, seja comparando estatina e placebo (MEGA, JUPITER, ASCOT-LLA, WOSCOPS, GISSI, ALERT, ALLHAT, Post-CABG, LIPID, PROSPER, CORONA, CARE, ALLIANCE, 4S, 4D, HOPE-3, etc.) ou diferentes intensidades de tratamento com estatina (SEARCH, A to Z, TNT, IDEAL, PROVE-IT). No total, mais de 180 mil pacientes já foram incluídos em ensaios clínicos randomizados com estatina – nem estamos contando os estudos com outros hipolipemiantes.

Uma metanálise de 2010 (Cholesterol Treatment Trialists), com 170 mil participantes em ensaios clínicos com estatina demonstrou uma redução muito consistente de 22% de risco de eventos cardiovasculares para cada 38 mg/dL de LDL a menos (1 mmol/L).

OK. Sabemos então que reduzir o colesterol LDL através do uso de estatinas traz benefícios tanto na prevenção primária quanto na prevenção secundária. Mas, de onde veio a história de que pacientes com doença cardiovascular manifesta deveriam ter meta de LDL abaixo de 70 mg/dL?

Embora muitas diretrizes tenham proposto metas de LDL, nenhum ensaio clínico randomizado testou a estratégia de “tratar para alvo” – isto é, acrescentar hipolipemiantes até atingir um nível pré-especificado de LDL. Ao contrário, a maior parte dos trials utilizou diferentes intensidades (dose alta vs dose baixa).

Um destes estudos foi o PROVE IT-TIMI22, que randomizou 4.162 pacientes hospitalizados recentemente por síndrome coronariana aguda para pravastatina 40 mg ou atorvastatina 80 mg (alta intensidade). O grupo pravastatina 40 mg terminou com um LDL médio de 95 mg/dL e uma taxa de eventos de 26% (morte, infarto, hospitalização por angina instável, revascularização e AVE). O grupo atorvastatina 80 mg terminou o estudo com um LDL médio de 62 mg/dL e uma taxa de eventos de 22.4%, uma redução de risco de 16%.

Deste resultado, surgiu o “número mágico” de 70 mg/dL, que se perpetuou em muitas diretrizes, até a Diretriz da American Heart Association de 2013 para o Tratamento do Colesterol, que mudou o foco para refletir a evidência dos desenhos dos ensaios clínicos e recomendou tratar por intensidade de acordo com o risco cardiovascular do paciente.

ReferênciasRandomized trial of cholesterol lowering in 4.444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study. The Lancet 1994;344:1383-1389Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170.000 participants in 26 randomized trials. The Lancet 2010;376:1670-81.Intensive versus Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes. N Eng J Med 2004; 350:1495-15042013 ACC/AHA Guidelines on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. Circulation 2014; 129:S1-S45.